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1、 运动疗法在腰椎退行性疾病患者脊柱微创术后康复中的作用 【摘要】目的 探讨运动疗法在腰椎退行性疾病患者脊柱融合术后康复中的作用。方法 选取2009年1月2015年6月入院符合研究纳入标准的腰椎退行性疾病患者82例。采用数字抽取法将患者分为运动疗法组、对照组。运动方法包括直腿抬高运动、四点支撑背伸运动、飞燕式运动。运动疗法组每天训练30min，分2次完成，每次完成3组运动。对照组进行常规训练，不控制运动时间。于入院时、出院时、术后6个月和12个月评估患者疼痛、日本骨科学会（JOA）评分、直腿抬高角度和腰背伸高度。结果 运动疗法组优于对照组，2组在不同时间段内各评价指标之间差异均有统计学意义（P0
2、.05）。结论 运动疗法能有效促进腰椎退行性疾病患者脊柱融合术后功能恢复，减轻腰腿疼痛，提高疗效；运动强度和运动的坚持程度与术后疗效有关。【关键词】脊柱微创术； 运动疗法； 康复护理经后路腰椎椎间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion,PLIF）已成为临床治疗腰椎间盘突出、腰椎滑脱等腰椎退变性疾病的经典手术方式1，2。但传统腰椎融合术存在如下缺点：广泛肌肉剥离及长时间牵拉导致椎旁肌缺血、挛缩、失神经支配3等。Skolasky等4研究发现，术后患者腰背肌进一步萎缩，是影响术后疗效的主要原因之一。我院2009年1月至2015年6月采用MAST QUADRANT
3、通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉固定微创治疗腰椎退变性疾病5，同时术后结合运动疗法对患者进行腰背肌多方面的功能锻炼，取得较为满意的疗效，现报告如下。1 对象与方法1.1 研究对象选取2009年1月2015年6月入住我科并符合研究纳入标准的腰椎退行性疾病患者。纳入标准为符合以下各项：腰椎退行性疾病主要为腰椎间盘突出症、腰椎滑移、腰椎管狭窄症、退行性脊柱侧弯；临床表现为单侧腰腿疼痛，单一神经根受累，影像学显示单间隙后侧方突出或脱出，临床表现与影像学结果一致。有自主能力，愿意参加本次研究；手术方式为用MAST QUADRANT 通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉
4、固定微创治疗。排除标准（具有以下任意一项者）：不愿意参加本研究；精神疾病患者；入院经检查后考虑保守治疗而出院。本次研究共获得符合标准的患者82例， 在入院当天采用数字抽取法将患者随机分为2组。其中，运动治疗组42例，男25例，女17例，年龄（56.210.1）岁；对照组40例，男24例，女16例，年龄（53.911.2）岁。运动治疗组术后住院日平均为（9.83.6）d，对照组术后住院日平均为（9.53.7）d。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。患者入院时疼痛评分、日本骨科学会（JOA）评分、直腿抬高角度和腰背伸高度比较，差异无统计学意义（表1）。患者入院时各评价指标比较组别nJ
5、OA评分（分）腰腿痛VAS评分（分）直腿抬高度数（）腰背伸高度（cm）运动疗法组4215.063.823.611.2252.0012.697.693.25对照组4015.133.803.671.3547.4014.267.583.68P值0.0950.7620.9580.9601.2 研究方法1.2.1 运动方法运动强度的分组和运动方案根据Hayden等6的研究结果和临床实践设定。运动方法包括直腿抬高运动、四点支撑背伸运动、飞燕式运动。直腿抬高运动：患者仰卧主动伸膝伸踝，收缩腿部肌肉并缓缓将腿抬高，达到最大幅度后维持35s，然后慢慢放下放松35s，左右交替进行。四点支撑背伸运动：患者取仰卧位，
6、屈双肘和双膝，以双足、双肘四点作支撑，用力将腹部、骨盆抬离床面，将腰向上拱起，作拱桥式运动，将腰拱至最高时维持35s，然后慢慢放下放松35s。飞燕式运动：患者俯卧床上，去枕，双手往背部伸展，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续35s，然后肌肉放松休息35s。运动训练由研究小组专人负责指导。所有患者均在术后第1天开始运动训练，术后57d下床活动，落实常规训练，每次完成3组运动，顺序为直腿抬高运动、四点支撑背伸运动、飞燕式运动。运动治疗组每天训练30min， 分上午、下午2 次完成，每次训练15min，每组动作5min。对照组不设定运动时间要求。本次研究患者
7、全部获得随访，随访时间为1223个月。术后6个月、12个月患者来院复查， 其余时间每月电话随访，了解患者训练情况，提高患者运动训练依从性。1.2.2 评价指标分别在患者入院时、出院时、术后6个月和12个月测量以下指标。功能恢复评分：采用JOA评分标准，包括自觉症状、体征、日常生活动作、膀胱功能4个指标，共16个条目，满分29分，得分越高功能越好。疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），0分为不痛，10分为最痛，得分越低疼痛越轻。直腿抬高角度：患者仰卧主动伸膝伸踝，收缩腿部肌肉并缓缓将腿抬高至最高，采用大量角器测量此时腿与床面形成的夹角度数。腰背伸高
8、度：指导患者仰卧时将双足跟、双肘关节四点支撑在床上，然后向上拱起腰背部至最高点，用长尺测量髂前上棘与床面的垂直距离。1.3 统计学分析数据收集后经输入数据库，采用SPSS 16.0统计软件对相关资料进行统计学处理，以=0.05作为检验标准。2 结果（表2）对2组患者在不同时间段内各评价指标进行分析，结果显示，2组JOA评分、疼痛程度评分、直腿抬高度数、腰背伸高度等均有统计学意义。表2 2组JOA评分、腰腿痛、直腿抬高度数及腰背伸高度变化组别nJOA评分（分）腰腿痛VAS评分（分）直推抬高度数（）腰背伸高度（cm）出院时术后6个月术后12个月出院时术后6个月术后12个月出院时术后6个月术后12个
9、月出院时术后6个月术后12个月运动疗法组4216.774.0524.713.1025.753.491.920.590.800.760.560.7253.1612.8778.896.5288.023.688.903.7214.723.8017.013.82对照组4015.383.6222.563.4225.013.402.030.601.000.901.420.8651.1011.0267.408.9077.799.269.154.0612.984.8914.924.683 讨论3.1 腰椎融合术后存在的不足及必要性1. 自二十世纪八十年代起,通过对脊柱正常解剖结构的生物力学测试,椎间盘结构的应
10、力分析、手术方式对脊柱结构及稳定性的影响以及脊柱内固定器械的生物力学研究,进一步阐明了腰椎后结构和腰椎椎间关节对腰椎稳定的重要性,为脊柱融合术提供了理论依据7.随着融合技术的提高和内固定材料的改进，目前融合率已接近100%，赵栋等8研究表明，腰椎融合术后融合率的提高并不一定伴随相应临床疗效的改善。临床长期随访结果显示，在融合良好的病例中仍有相当比例的患者症状并未改善，高融合率并不一定代表治疗的高成功率9。李方财等10研究显示，患者术后满意率并未随着融合率的增加而提高， 融合率达90.9%， 而满意率只有78%。Verbunt等11研究表明，此类患者术前多数处于腰背肌失功能状态，而手术对腰背肌的
11、损伤、腰背肌的失神经支配及术后瘢痕、卧床等原因，将使腰背肌进一步薄弱和萎缩。为此，我院严格把握手术适应症，对合适病例采用微创手术，尽量减少对腰背肌的大范围剥离，同时术后辅助运动疗法。当前，我国大多数脊柱外科医护人员对脊柱融合术后仍执行严格卧床休息的规定。我们考虑有以下几个原因：此类患者系行常规腰椎后路减压植骨融合内固定，术中广泛剥离，组织损伤严重，患者疼痛较剧；术者担心因患者身体扭曲导致cage的松动及移位等。为此，开展运动疗法的研究，主要目的是重新恢复腰背肌的功能，增加腰背肌力量、改善其耐受力，有利于加强我国医务人员对该领域的认识，同时提高手术效果。3.2 运动疗法在腰椎融合术后应用的理论依
12、据腰椎间盘突出症术后腰腿痛是多因素所致，而手术创伤因素占较大的比例，如椎旁肌失神经支配，局部瘢痕形成，神经根粘连等。运动疗法的主要目的是增加腰背肌强度，重新恢复腰背肌的功能，同时减少术后神经根的粘连。周玲12研究报道，腰背肌锻炼力量增强对于各种腰椎退行性疾病均非常有效，是治疗腰椎退行性疾病所致的腰腿痛的重要方法之一。苏伟等13研究认为行腰背肌功能锻炼后可以治疗腰部疲劳性损伤，长期坚持可增强腰肌力量。Petersen等14研究表明，不管是Mckenzie方法，还是腰背肌强度锻炼，均有利于改善慢性下腰痛的症状。曾嬿15报道，直腿抬高1530时腰椎间孔处的神经移动不明显，直腿抬高30以上时神经根移动
13、较明显，直腿抬高大于80时神经根移动最大距离达25mm，术后早期直腿抬高运动，可使神经根牵引、松弛、上下移动，促进神经根本身的血液循环，同时避免局部组织在修复过程中产生粘连。3.3 运动疗法对腰椎退行性疾病患者脊柱微创融合术后的效果运动疗法对腰椎退行性疾病患者脊柱微创融合术后可明显减轻患者术后腰腿痛，促进术后功能恢复。2组患者在术后6个月、12个月，腰腿痛VAS评分，运动疗法组评分均值明显低于对照组。Wessels等16研究表明，运动疗法通过机械机制、神经机制或操作性条件反射机制，使腰痛得到减轻并改善与腰痛相关的一些功能。Skolasky等研究表明，患者的运动治疗不但有利于改善其术后疗效，而且
14、运动强度、患者对运动的坚持程度等都与疗效恢复有关。Jens等17对64例慢性腰痛和腰椎间盘突出症患者进行随机临床试验，随访1年的研究结果显示，接受运动疗法的患者腰腿痛改善，Oswestry功能残疾指数减少，手术后的成功率得到提高，而且在术后36个月效果改变最明显，1年时效果能有效保持。Schwender等18也报道，腰椎椎体间融合术后第13个月是脊柱功能恢复的最佳时间。因此，通过本研究，我们认为术后开展运动疗法能有效促进腰椎退行性疾病患者脊柱微创术后功能恢复，减轻其腰腿疼痛，提高疗效，减少并发症。当然，远期效果还有待于进一步观察。参考文献1 Shin HC,Yi S,Kim KN,et al.
15、Posterior lumbar interbody fusion via a unilateral approachJ.Yonsei Med J,2006,47（3）:319-325.2 Park Y，Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a mininally invasive aporoach or a traditional approach.Spine 2007,32（5）,537-543.3李家顺，叶晓健，贾连顺等.腰椎手术失败综合征的原因评价与预防策略J.中国矫形外科杂志杂志,2001,8(8):763-764.4 Skolasky RL，Mackenzie EJ，Wegener ST，et al. Patient activation and adher
