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1、 超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的护理进展 摘要：伴随着经外周穿刺中心静脉置管在临床的广泛应用，技术在不断地更新。本文就近几年来超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的护理进展进行综述，包括PICC置管的适应症及禁忌症，超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的优点，超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的并发症及护理措施，为临床护理工作提供参考。关键词：超声，PICC，改良赛定格技术，护理经外周穿刺中心静脉置管(peripheralinstertealcentral atheter，PICC) 是一种可靠、安全的输液方法，适合输入化疗药物、高渗液、营养液等 1。但是在临床置管过
2、程中，一些病患会有以下问题：外周静脉摸不到、看不到、弹性差、无法用14G 穿刺针进行穿刺等2 随着PICC置管在临床广泛的应用，技术不断更新，超声引导下改良塞丁格技术得到了推广。超声引导下改良塞丁格技术是在超声引导下用 20G 套管针或小号针头进行静脉穿刺，进入血管后通过穿刺针或套管送入导丝，然后拔除穿刺针或套管，用扩皮刀稍微刺针或套管送入导丝，然后拔除穿刺针或套管，用扩皮刀稍微扩张穿刺点皮肤，插管器（扩张器/插管鞘套件）沿导丝送入后同时拔除导丝和扩张器， 最后通过插管鞘置入PICC导管到预先测量的长度。31.PICC置管的适应症及禁忌症（1）适应症1.有缺乏外周静脉通路的倾向2.需输注刺激行
3、药物，如化疗药3.需输注高渗性或粘稠性液体，如TNP4.需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时5.同样适用儿童（2）PICC置管的禁忌症1.不能确认外周静脉2.病人的顺应性差3.预插管途径有静脉血栓形成史,感染源，外伤史，血管外科手术史，放疗史4.有严重的出血性疾病5.上腔静脉压迫综合征2.超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的优点（1）操作安全简单；（2）能减轻患者反复穿刺的痛苦；（3）留置时间比普通技术长；（4）对患者创伤较少；（5）减少化疗药物对血管内膜损伤；（6）减少高渗或低渗透压。总之，该技术提高了穿刺的成功率，有效的减轻了患者的痛苦，并且显著的降低了并发症的发生率，因此值得在临床
4、上推广应用。4-63.超声引导下改良式赛丁格技术的PICC置管的并发症及护理措施（1）渗血是PICC导管穿刺时的并发症之一，通常发生于置管后1-3天内，渗出的原因诸多：PICC是经外周静脉的中心静脉插管，与其他大静脉置管的不同之处是从浅静脉进行穿刺，血管距离皮肤很近，置管后血液沿着导管直接从穿刺点渗出7 护理措施：置管后穿刺点处及时使用5 cm5 cm的藻酸盐敷料或2 cm2 cm的小纱布覆盖于穿刺点上压迫止血或吸收渗血渗液。 使用方法为藻酸盐敷料或纱布敷料两次对折后置于穿刺点上，如敷料吸收渗血面积超过1/2时，应及时换药8。新型藻酸盐类敷料比较柔软、容易折叠、敷贴方便，在创面形成柔软类似凝胶
5、的半固体物质，为创面提供一个湿润环境，提高表面细胞的再生能力，加快表皮细胞移动9，能够起到较好的保护创面、止血、促进新生肉芽组织及上皮细胞生长，加快穿刺点愈合的作用。 （2）静脉炎静脉炎 静脉炎症是 PICC 置管后多发的并发症，主要是因为在中心导管的置入过程或者是置入后中心导管在血管中来回移动，对血管造成损伤和( 或) 刺激静脉瓣，导致 5羟色胺、组胺等炎性介质的释放，从而引发局部炎症反应10 。Sharp 等 11 提出，多次反复穿刺、导管尖端不在中心静脉、 剧烈运动等也是引起静脉炎的重要因素。护理措施：静脉炎发生后，要根据静脉炎标准判断属于几级并评估属于哪一类静脉炎，根据不同的静脉炎采取
6、不同的处理措施，如湿热敷、局部涂药膏、使用功能敷贴等方法。毛莎等 12 研究发现， 置管前正确评估置管部位、合理选择置管时机、合理选择导管规格、规范操作、置管后加强观察和健康宣教等综合性的护理干预能明显降低置管后静脉炎的发生。汤艳平13 也提出: 对护理人员进行充分的培训和管理后，使其熟练掌握静脉炎的发生危险因素，对 PICC 置管采取具有针对性的护理干预措施， 能够有效降低静脉炎的发生概率。（3）导管相关性感染感染的主要原因是医源性，可以引起严重的全身并发症。常常因为未严格执行无菌操作，导致插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，患者皮肤和医护人员的手是污染的最主要来源14 。预防
7、措施：在操作过程中应严格执行无菌操作技术, 置管后24 h更换穿刺点敷料1次，以后 23d更换1次, 如发现渗血要及时更换，以免给细菌提供良好的培养基。应随时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、脓性分泌物等炎症反应发生1 5 。如果患者突然出现高热, 而又没有其他明显诱因时，应考虑感染导管相关性静脉炎的因素，要及时果断予以拔管处理。（4）血栓的形成静脉血栓是 PICC 最危险的并发症，一般发生在置管后 1453d。血栓形成的原因与血管壁的损伤有密切的关系1 6。改良塞丁格技术可直观的显示静脉位置及情况，避免了误穿、穿透血管及反复穿刺等情况的发生，减少了穿刺对血管内膜的损伤，静脉血栓的发生率也降低。（
8、5）导管阻塞吴金凤等17认为血栓形成的因素血栓性堵塞是由于封管时机、方法不正确导致血液反流在管腔内形成血凝块或血栓形成；PICC导入较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定影响从而形成微血栓；病人本身血液黏稠度增加或凝血功能紊乱也容易导致血栓形成，血管内血液不断冲击导管头部,形成的微血栓聚积在头部发生堵塞；多次穿刺损伤血管内皮或血液黏度异常者,形成血栓； 病人剧烈咳嗽导致静脉压增高使血液回流入导管而凝固堵塞。护理措施：1.导管未完全堵塞的处理 当出现导管堵塞时，应首先检查有无机械性因素，导管是否脱出、扭曲、打折等，并采取相应的处理措施。如果只是出现输液不畅，则说明导管未完全堵塞，可先用10
9、mL注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出，及时用生理盐水脉冲式冲管，注意不可用暴力、导丝或者冲管来清除凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞，若回抽不成功可进行溶栓 17。.导管完全堵塞的处理如果PICC导管不能通过回抽法再通，前几年有学者采用末端剪裁法或回抽挤压法，但近几年在临床应用中不再提倡使用了，目前主要的溶栓药物为肝素钠和尿激酶。堵管溶栓的方法：PICC连接口接三通管,一端接5ml-10ml稀释肝素液注射器（10U/ml-100U/ml生理盐水）并且关闭，另一端接空10ml注射器，回抽后关闭，开放直的三通，肝素稀释液因负压进入导管，5min后用空注射器回抽，重复以上方法，直至导管通畅。
10、17（6）导管破裂导管体外固定不当；冲洗阻力大；护理人员操作不当护理措施：置管前充分评估患者血管；置管时冲洗导管；置管后规范化维护18（7）导管异位导管异位 理想的 PICC 导管头端位置在上腔静脉下1/3 处，导管尖端位置不在上腔静脉称为“导管异位”。PICC导管异位的发生率是 5.47%12.5% 。异位常见位置，发生率由高到低是: 颈内静脉、腋静脉 右心房。Leroyer 等 19 研究发现造成该症状的主要原因是患者体位不当、血管变异或者当经头静脉穿刺时及有纵隔肿块等因素。盛莉等20 认为，分析导管异位原因，从患者心理准备及教育、导管材质的选择及操作者的综合评估能力及操作技巧等方面采取预
11、防措施，可减少 PICC异位率。4.置管后护理置管后24h内不能进行剧烈的运动，避免穿刺处出血。24h后能进行握拳的运动，也可以做一些日常活动，如刷牙、洗脸、梳头等，但是不能提取超过6斤 的物品。置管24h后要对敷料进行更换，之后每5天更换一次，在换敷贴时要注意：严格执行无菌操作，一定要使用大贴膜，不可以使用小贴膜。更换敷贴的过程中要进行无张力的粘贴，以免引起患者贴膜处出现压伤。一旦贴膜松开或病患有过多分泌物时要立即更换贴膜贴，要求贴膜、皮肤、导管三者合一，牢固粘贴，以免导管松脱。护理人员要密切注意患者的穿刺点是否出现红肿、渗出物、硬结等异常症状，一旦出现，要立即向医生报告并协助其进行处理小结
12、：超声引导下改良式赛丁格技术行PICC置管提高了穿刺的成功率；减少患者的疼痛；提高了患者的满意度；降低了术后并发症的发生率，在临床上具有推广应用的价值。参考文献：1. 余力 .恶性肿瘤患者行外周导人中心静脉置管与中心静脉置管的效果比较 J. 广东医学院学报 , 2011, 25(4): 474-475 2. 彭观娣 . 一例外周静脉置中心静脉导管化疗致静脉血栓的原因与护理 J. 护理与康复 , 2012, 6(8): 572-573 3. 欧小梅.超声引导下改良塞丁格技术在 PICC 置管中的应用基层医学论坛 2013 年 5 月第 17 卷第 13 期4. 陈影洁,陈春贤,简黎,等.B 超引
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