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1、主要内容 l对比剂AKI的流行病学和病因学 l基线肾功能测定 l风险评估 l高危患者的识别 l对比剂的选择 l预防策略 主要缩写 lACS=acute coronary syndrome :急性冠脉综合征 lAKI =acute kidney injury:急性肾功能损害 lCABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移 植 lCIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病 lCKD=chronic kidney disease:慢性肾脏疾病 leGFR=estimated glomerular filtration rate:
2、估算肾小球滤过 率 lPCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入治疗 lSCr=serum creatinine:血清肌酐 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 背景 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但 也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（AKI）,亦称对比 剂肾病（CIN ）。这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主 要并发症，预后不良且医疗费用高。 对比剂AKI的定义 l临床试验中最常用的定义：术后48小时 SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25。 l急性肾损害网的定义：SCr升高大于、等 于0.3
3、mg/dl伴无尿。 对比剂AKI的定义 l欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定 义：肾功能受损（对比剂血管内给药后 3天内，无其他原因的情况下，SCr升 高0.5mg/dl或比基线值升高25）。 对比剂AKI的发生率 l在过去10年里，住院患者的对比剂AKI的发 生率已从约15降至7。 l在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂 是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注 减少、肾脏毒性药物应用后），占11。 对比剂AKI的预后 一项前瞻性研究入选16000名接受需要碘对比 剂手术住院病人： l试验组为出现对比剂AKI的183人，对照组为 剩余人群 l住院期间试验组死亡风险为34，而对照组 为7 对
4、比剂AKI的预后 另一项回顾性研究共有7568名接受需要碘对比剂手 术住院病人： l试验组为出现对比剂AKI，对比剂AKI发生率为3.3；对照 组为剩余人群 l住院期间试验组死亡风险为22，而对照组为1.4 l术后1年试验组死亡风险为12.1，而对照组为3.7 l术后5年试验组死亡风险为44.6，而对照组为14.5 l这表明死亡风险升高长期持续存在 对比剂AKI的病理生理学 lCKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者）， 当其eGFR1.0mg/dl或老年男性 SCr1.3mg/dl），可视为对比剂的发生危险 升高。CKD是对比剂AKI的独立危险预测因 素。 l图1 基线肾功能的筛查 l当无法明
5、确血清肌酐或eGFR时，可行下述 调查，来识别对比剂AKI的高危患者，从 而对这些高危患者给予适当预防措施。 评价内容 调查包括： l肾脏疾病史 l肾脏手术史 l蛋白尿史 l糖尿病史 l高血压史 l痛风史 l肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等） 急诊情况 l急诊手术情况下，如考虑影像学检查及 治疗的利益大于风险时，即使不知道血 清肌酐或eGFR，也应施行手术。 l建议术前采集患者基线血样，虽然无法 立即知道结果，但有助于术后监测。 对比剂AKI的危险因素 leGFR60ml/min/1.73m2 l糖尿病（是风险放大器，即增加CKD患 者发生对比剂AKI的风险） l血容量不足(低血压) l肾
6、毒性药物 l血流动力学不稳定 l贫血（是对比剂AKI的预测因子） l图2 对比剂AKI的危险因素 l危险因素的作用是累加的，随着危险因 素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升 高。在有CKD、DM及其他并发症的患 者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风 险可分别接近约50和约15 。 对比剂的选择 l20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如 泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。 l20世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如 碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其渗透压是血 浆的2-3倍。 l20世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂（ 如碘克沙醇，即威视哌克）。 对比剂的选择 l有一项荟萃研究表明
7、使用低渗对比剂发生 对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。 l另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生 对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。 对比剂的选择 l现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇 的肾毒性最小。 l在AHA/ACC制定的CKD患者ACS处理 指南中，将等渗对比剂的应用列为I类， 证据等级：A级推荐。 对比剂的选择 l大量研究表明，对比剂用量是对比 剂AKI的主要危险因素之一。 对比剂的选择 l一般原则是，以ml为单位，对比剂用量 不得超过基线eGFR值的两倍。 l也就是说，CKD患者诊断性导管术计划 应用对比剂应少于30ml，如继而进行 PCI，总量应少于100ml。 对比剂的选择
8、 l动物试验证明：动脉注射对比剂后 的对比剂AKI发生率高于静脉注射 。在人类中尚无相关证据。 降低风险的其他策略 在使用对比剂给药前几天， 应尽可能暂停使用下述药物： l非甾体类抗炎药物 l神经钙蛋白抑制剂 l大剂量髓袢利尿剂 l氨基糖甙类药物 二甲双胍 l其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续 使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒， 从而导致全身并发症和死亡。如意外使 用二甲双胍，可通过血透将其清除。当 临床医生确认患者未发生对比剂AKI， 才能重新使用二甲双胍。 扩容(水化) l扩容(水化)对于对比剂AKI的预防有明确 作用 l品种？速度？持续时间？途径？ 扩容(水化) l推荐品种等渗晶体液（
9、生理盐水/碳酸氢钠溶液 ） l速度、持续时间无相关指南。推荐补液速度不小 于1.0-1.5ml/kg/hr，推荐补液时间术前3-12h和术后 6-12h。 l途径口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩 容与静脉扩容同样有效。 透析和血液滤过 l透析可清除对比剂，但目前没有证据证 明预防性透析能降低AKI的风险。 药理学策略 l维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试 验（n231）中进行研究，证明其能够 降低对比剂AKI的发生率。 l试验中维生素C用法：术前晚上口服3克 ，术后1天口服2次，每次2克。 药理学策略 l几项研究证明，患者接受心血管手术、 PCI、CABG，过程中持续使用他汀类药 物，
10、可降低AKI的发生率。 l机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用 ，其作用可能是肾小球水平上的保护内 皮功能，同时减少全身炎性因子。 对比剂AKI的现代综合处理方案 l图4 新型生物标记物 l因SCr作为基线肾功能和AKI的指标，既 不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类 似于AMI的肌钙蛋白的血液或尿液的 AKI生物标记物。 新型生物标记物 l尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白测定 ，可将其开发作为导管室现场使用。 l血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已 经过美国FDA批准，将来有望取代SCr， 作为肾脏滤过功能的血液标记物。 未来的预防方法 1、口服和静脉使用抗氧化剂。 2、使用导管向肾内输入肾血管扩
11、张剂。 3、全身冷却。 4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。 5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比 剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。 小结 1、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比 剂给药后的常见和严重并发症。 2、eGFR60ml/min/1.73m2可视为对比剂的发 生危险升高。CKD患者（尤其同时患有糖尿 病的患者）具有更重要的临床意义。 小结 3、当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行 调查，来识别对比剂AKI的高危患者。 4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及 治疗的利益大于风险时，即使不知道血 清肌酐或eGFR，也应施行手术。 小结 5、同一名患者有多个对比剂AK
12、I危险因素 或高危临床状况时，对比剂给药后，发 生对比剂AKI和急诊血透的风险可分别 接近约50和约15 。 小结 6、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给 药时，使用高渗对比剂发生对比剂AKI 的风险显著高于低渗对比剂，已有证据 表明，CKD患者，尤其是伴发糖尿病的 患者，采用动脉内给药时，非离子型等 渗对比剂发生对比剂AKI的风险最低。 小结 7、高危患者使用对比剂剂量较大（大于 100ml）时，对比剂AKI发生率也相应升 高。但对于风险非常高的患者来说，即 使少量（小于30ml）对比剂，也会导致 对比剂AKI，甚至需要急诊透析。 8、动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生率 高于静脉注射。 小结 9、术前3-12h和术后6-24h，用等渗晶体液充分静脉扩 容（水化），可降低高危患者发生对比剂AKI的可 能性，口服扩容能否与静脉扩容同样，作为对比剂 AKI的预防措施，这一点仍证据不足。 10、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂 AKI的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有 效的策略。 谢谢！
