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1、编号：时间：2021年6月3日青少年生活事件量表青少年生活事件量表 欢迎参加本次答题。该问卷有27个题目，每个题目都简单陈述一个生活事件，请仔细阅读并思考在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件？如果发生过，请根据事件给你造成的苦恼程度选择相应选项。如果未发生则选择未发生。 Q1：姓名 （_ ） _ Q2：学号 （_ ） _ Q3：班级 （_ ） _ Q4：被人误会或错怪 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q5：受人歧视冷遇 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中
2、度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q6：考试失败或不理想 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q7：与同学或好友发生纠纷 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q8：生活习惯(饮食、休息等)明显变化 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q9：不喜欢上学 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_
3、 ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q10：恋爱不顺利或失恋 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q11：长期远离家人不能团聚 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q12：学习负担重 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q13：与老师关系紧张 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_
4、） 极重影响 Q14：本人患急重病 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q15：亲友患急重病 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q16：亲友死亡 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q17：被盗或丢失东西 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q18：当众丢面子
5、（_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q19：家庭经济困难 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q20：家庭内部有矛盾 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q21：预期的评选(如三好学生)落空 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q22：受批评或处分 （_ ） 未发
6、生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q23：转学或休学 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q24：被罚款 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q25：升学压力 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q26：与人打架 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影
7、响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q27：遭父母打骂 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q28：家庭给你施加学习压力 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q29：意外惊吓，事故 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 Q30：如有其他事件请说明 （_ ） 未发生（_ ） 发生过但没有产生影响（_ ） 轻度影响（_ ） 中度影响（_ ） 重度影响（_ ） 极重影响 第 13 页 共 13 页
