《职业暴露现况调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职业暴露现况调查表（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、编号：时间：2021年6月3日职业暴露现况调查表职业暴露现况调查表 尊敬的医务人员： 您好！ 该问卷旨在了解您在临床工作中的职业暴露情况，通过分析合理指导相关部门做出工作，减少医护人员的职业暴露，保障健康。 本问卷采用不记名形式，收集的资料仅用于本调查，所有个人信息将予以保密，请您仔细阅读后如实作答。感谢您的支持与配合！ ：一、基本资料 Q1：年龄 （_ ） 25岁以下（_ ） 25-30岁（_ ） 31-35岁（_ ） 36-40岁（_ ） 41岁以上 Q2：性别 （_ ） 男（_ ） 女 Q3：学历 （_ ） 中专及以下（_ ） 大专（_ ） 本科（_ ） 硕士（_ ） 博士及以上 Q4：
2、工作类别 （_ ） 医生（_ ） 医技（_ ） 护士（_ ） 保洁（_ ） 实习生 Q5：所在部门 （_ ） _ Q6：职称 （_ ） 初级（_ ） 中级（_ ） 高级（_ ） 无 Q7：工作年限 （_ ） 3年以下（_ ） 3-5年（_ ） 6-8年（_ ） 9-11年（_ ） 11年以上 Q8：您是否接受过医院任何形式职业暴露的预防及发生后报告和处置的培训？ （_ ） 是（_ ） 否 ：二、职业暴露情况调查 Q9：您过去工作中有过任何职业暴露的经历吗？ （_ ） 是（_ ） 否 Q10：您每次发生职业暴露后都上报了吗？ （_ ） 是（_ ） 否 Q11：没有上报的原因是？ （_ ） 自己认
3、为没有风险（_ ） 上报流程复杂（_ ） 病人病情无传染性（_ ） 小伤口不重要 Q12：您过去工作中发生过锐器伤吗？ （_ ） 是，次数为（_ ） 否 ：锐器伤的报告与处置（最近一次锐器伤发生情况） Q13：发生锐器伤时您的工作状态是 （_ ） 白班（_ ） 中班（_ ） 夜班（_ ） 急诊手术（_ ） 择期手术（_ ） 换药（_ ） 其它操作： Q14：您知道发生锐器伤的具体暴露源（接受该锐器治疗的患者）吗？ （_ ） 知道（_ ） 不知道 Q15：您所发生锐器伤的器械曾被血液或体液污染过吗？ （_ ） 是（_ ） 否（_ ） 不清楚 Q16：此器械是否被血源性传播疾病病原体污染？ （_
4、） 是（_ ） 否（_ ） 不清楚 Q17：该血源性传播疾病病原体为 （_ ） HIV（_ ） 乙肝（_ ） 丙肝（_ ） 梅毒（_ ） 其他 Q18：是否报告医院相关主管部门 （_ ） 是（_ ） 否 Q19：未上报的原因是 （_ ） 不知报给谁（_ ） 不方便报告（_ ） 没必要报告 Q20：您所发生锐器伤的时机是 （_ ） 双手回套针帽（_ ） 抽取动脉血标本（_ ） 抽取静脉血标本（_ ） 静脉注射（_ ） 肌肉注射（_ ） 皮下注射（_ ） 皮内注射（_ ） 拔除动（静）脉针（_ ） 将针头放入锐器盒（_ ） 手术刀割伤（_ ） 手术缝针（_ ） 整理手术器械（_ ） 医疗废物处理中
5、（_ ） 针头或器械传递（_ ） 配药（_ ） 穿刺（_ ） 其他 Q21：您所发生锐器伤的场所是 （_ ） 门诊抽血处（_ ） 口腔科（_ ） 门急诊输液室（_ ） 重症监护病房（_ ） 血透室（_ ） 普通病房（_ ） 检验科（_ ） 手术室（_ ） 介入治疗室（_ ） 消毒供应中心（_ ） 医疗废物收集暂存（_ ） 其他 Q22：您发生的锐器伤所涉及的器具是 （_ ） 头皮针（_ ） 一次性注射器（_ ） 静脉留置针（_ ） 动脉留置针（_ ） 预充注射针（_ ） 真空采血针（_ ） 蝶翼针（_ ） 骨穿/腰穿等穿刺针（_ ） 手指采血针（_ ） 手巾钳（_ ） 一次性血糖针（_ ） 蝶
6、翼针（重复）（_ ） 动脉采血针（_ ） 导管链接针（_ ） 手术刀（_ ） 剃刀（_ ） 剪刀（_ ） 电刀（_ ） 手术缝针（_ ） 扩髓针（_ ） 切片刀（_ ） 碎骨器（_ ） 切骨器（_ ） 缝合器（_ ） 玻璃玻片（_ ） 玻璃滴管/试管（_ ） 其他 Q23：受伤程度 （_ ） 轻度(表皮刺伤，未出血或滴出血)（_ ） 中度（皮肤刺伤，有流血）（_ ） 重度（深层刺伤，大量出血） Q24：发生锐器伤后的预防措施 免疫球蛋白 疫苗 检查抗体 检查肝功能 药物治疗 抽血检查本底 其它 HBV： HCV: HIV: 梅毒： 其它： 暴露源不明： 暴露源阴性： Q25：费用共计花费 （_
7、 ） _ Q26：您过去工作中发生过血液、体液的粘膜/皮肤暴露吗？ （_ ） 是，次数为（_ ） 否 ：粘膜/皮肤暴露的报告与处置（最近一次血液、体液粘膜/皮肤暴露情况） Q27：发生粘膜/皮肤暴露时您的工作状态是 （_ ） 白班（_ ） 中班（_ ） 夜班（_ ） 手术（_ ） 急诊手术（_ ） 择期手术（_ ） 换药（_ ） 其它操作： Q28：血液、体液污染了您的 （_ ） 完整皮肤（_ ） 完整粘膜（_ ） 破损皮肤（_ ） 破损粘膜 Q29：您知道发生粘膜/皮肤暴露的具体暴露源（产生该血液/体液的患者）吗？ （_ ） 知道（_ ） 不知道 Q30：您所发生粘膜/皮肤暴露的暴露源是否患
8、有血源性传播疾病？ （_ ） 是（_ ） 否 Q31：该血源性传播疾病病原体为 （_ ） HIV（_ ） 乙肝（_ ） 丙肝（_ ） 梅毒（_ ） 其他 Q32：是否报告医院相关主管部门 （_ ） 是（_ ） 否 Q33：未上报的原因是 （_ ） 不知报给谁（_ ） 不方便报告（_ ） 没必要报告 Q34：您所发生粘膜/皮肤暴露的时机是 （_ ） 急诊手术（_ ） 择期手术（_ ） 动静脉穿刺（_ ） 吸痰（_ ） 气管插管（_ ） 拔除动（静）脉针（_ ） 口腔治疗（_ ） 医疗废物处理（_ ） 其它 Q35：您所发生粘膜/皮肤暴露的场所是以下哪个地方？ （_ ） 门诊抽血处（_ ） 口腔科
9、（_ ） 门急诊输液室（_ ） 重症监护病房（_ ） 血透室（_ ） 普通病房（_ ） 检验科（_ ） 手术室（_ ） 介入治疗室（_ ） 消毒供应中心（_ ） 医疗废物收集暂存（_ ） 其他 Q36：发生粘膜/皮肤暴露后的预防措施 免疫球蛋白 疫苗 检查抗体 检查肝功能 药物治疗 抽血检查本底 其它 HBV： HCV: HIV: 梅毒： 其它： 暴露源不明： 暴露源阴性： Q37：费用共花费 （_ ） _ Q38：您过去工作中发生过除锐器伤和血液、体液的粘膜/皮肤暴露之外其它的损伤吗？ （_ ） 是，次数为（_ ） 否 ：其他损伤的报告与处置 Q39：您是否有过抓伤或打伤 （_ ） 是，次数为（_ ） 否 Q40：何种原因抓伤或打伤 （_ ） 医患矛盾（_ ） 患者发生谵妄（_ ） 误伤（_ ） 其他 Q41：抓伤或打伤的程度 （_ ） 麻（_ ） 疼痛（_ ） 其他 Q42：抓伤或打伤会采取何种措施 （_ ） 对症处理（_ ） 向有关部门反映（_ ） 不做处理（_ ） 其他 Q43：您是否还有上述未提及到的职业暴露？ （_ ） _ 第 17 页 共 17 页
