《（精选）调查问卷初稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（精选）调查问卷初稿（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 亲爱的老年朋友： 你们好！ 编号：_ 近年来，随着人口老龄化的推进，老人赡养问题的重要性也日益凸显，我们也正在进行这方面的调查研究。这份调查问卷的目的是准确了解目前老年人赡养的实施情况，为发现和解决老年人在赡养方面存在的问题提供可靠依据。我们对您的观点、想法、经历十分感兴趣，诚恳地希望我们的调查能得到您的大力支持与合作。感谢你抽出宝贵的时间来完成这份问卷。您对问卷中问题的回答无对错、好坏之分，也不必署名，调查获得的资料只作研究之用，请您如实说明情况，不必有任何顾虑。如果无法自己独立完成问卷调查，请将最符合自己情况的选项或您的答案告诉调查员，由他们代填。最后衷心感谢您的支持，祝您身体健康，全家
2、幸福！老年人赡养情况调查问卷一、基本信息1、性别： 男 女 2、出生年月：_年_月 3、存活子女数量：_男_女4、文化程度：小学以下 小学 初中 高中/中专 大专及以上5、60岁以前职业: 干部 工人 知识分子 农民 个体 无业 其他6、您目前生活来源（可选3）：_ 最主要的生活来源（选一个）_退休工资或养老保险 个人积蓄 子女供养 劳动所得（兼职） 社会救济（享受低保） 其他（请注明）_7、您的月经济收入为：_500元以下 500999元 10001499元 15001999元 20002499元 25002999元 30004999元 5000元以上8、您参加了或获得过（可多选）：_基本医
3、疗保险 养老保险 商业保险 大病保险 最低生活保障金 无 其他（请注明）_9、目前居住方式：_A家庭(在下面选项中表明具体形式) 独居 与配偶单独同住 与儿子一家同住 与女儿一家同住 其他_B养老院 C护理中心10、您现在的身体情况怎么样: 非常好 比较好 一般 不太好 很不好11、您是否患有以下疾病（可选3）：_ 冠心病 心脏病 高血压 风湿病 脑血栓 糖尿病 其他_12、您个人在买菜烧饭等日常生活方面是否能自理:完全自理 基本自理 半自理 不能自理13、平时在生活上主要由谁照料您：_自己 配偶 儿女 邻居 朋友 社区工作人员 养老院里工作人员 护理院里专业人员 其他人_ 14、您子女多久回
4、来看您一次:每天 23天 一周 半个月 一个月 几个月 半年 半年至一年 1年以上15、您子女一般多久和您联系一次：每天 23天 1周 半个月 1个月 23个月 半年及以上16、您与子女每次打电话，一般聊多长时间：0分钟 15分钟 610分钟1130分钟 3160分钟 1个小时以上17、您有需求的话，一般找谁说（可选3）：_老伴 子女 其他家人 朋友 邻居 社区工作人员 养老院里工作人员 护理院里专业人员 其他_ 18、您的居住场所为高龄老年人提供的服务有（可多选）：_您希望增加哪些服务（可多选）：_老年饭桌或送饭服务 理发洗澡 上门看病、送药 家政服务 日托照料 聊天解闷 娱乐活动 法律援助
5、（维权） 其它（请注明）_ 19、您希望您的居住环境增加的设施是（可多选）：_市民广场 医院或卫生所 老年活动室 按摩足疗图书室 体育健身设施 都不需要 其他_20、您对政府在养老方面的政策举措是否满意：很满意 比较满意 一般 不满意 很不满意21、您是否赞成“老年再婚”： 赞成 说不清 不赞成 如果患了长期卧床、无法自理的疾病，您愿意接受：22、花高价钱努力配合治疗 一般的在院养护治疗 回家 人为结束病痛的折磨 23、让子女轮流照顾 花钱雇人看护 让医生或周围病患家属照应24、目前您最需要满足的是（只能选一个）：_ 基本生活的满足 找一个伴儿，让家庭生活更美满 生活上有人照料 精神上得到安慰
6、和鼓励 文化生活更丰富些 社会交往更多些 为社会多做贡献 其他（请注明）_ 3、 健康状况25、 您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源收入养不活自己生病没有钱治疗生活无人照料子女不孝26、您觉得自己的健康状况怎么样？ 很差 较差 一般 较好 很好27、您是否办理医疗保险？ 有，是农村医疗保险 有，是城镇医疗保险 自己办理的其它保险 没有28、您生病了怎么办？ 只要有病就去医院 大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药 只能听之任之29、您生病时谁陪您去医院看病？ 老伴 子女 邻居或朋友 亲戚 老同事 保姆 社区干部 自己去4、
7、养老期望30、 您希望的养老方式是： 自己或夫妻俩自己料理 与子女同住 住养老院 请家政保姆照料 其他（请注明） 31、 您子女对您养老方式的意向是： 由子女照顾日常生活 请家政保姆照料 住养老院 其他（请注明） 32、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：1500元左右 1000元左右 800元左右 500元左右 无法承受伙食费以外的住宿等费用33、 如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？ 能 有心愿但子女经济条件不够 子女有经济条件但面子上过不去34、 您现在的应急联络方式是： 原单位 社区邻居 儿女、孙辈 兄弟姐妹 其他（请注明） 。35、 今年街道社区派人来探望过您吗？ 有 无36、 您愿意和子女住在一起吗？ 愿意 不愿意 住房小，分不开 无所谓37、 您认为是否有必要与子女签订家庭养老协议？ 是 否38、 您希望政府对老年公寓： 多建一些普通型的，让更多的老年人入住 增加一些设施好的，提高老年公寓的档次 增加对老年公寓的投入，改善条件 增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费 提高护理人员素质，改善服务质量感谢您的参与，祝您福如东海，寿比南山！调查对象配合程度: 配合 一般 不配合；调查时间: 年 月 日 调查员： 联系方式： （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）
