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1、 临床 医 疗 质 量 安 全 检 查 表 (核 心 制 度)检查科室： 检查日期： 检查人： 检查项目检查内容检查方法检查结果及存在问题医疗管理制度1.在核心制度的基础上，科室建立健全了一套工作的规章制度看资料2.有能够使人员严格遵守规章制度的保证措施看资料3.医生对核心制度（14种）知晓情况提问3名医师诊疗规范操作常规1.科室制定有本专业疾病诊疗规范和各项操作常规看资料2. 有能够使人员严格执行诊疗规范和操作常规的保证措施看资料3. 疾病诊疗规范和各项操作常规知晓并实际执行情况提问、查病历、现场查看1名医师操作岗位职责履行1.科室制定有各级各类人员岗位职责看资料2. 有能够使人员严格履行岗
2、位职责的保证措施看资料3. 岗位职责知晓并实际履行情况提问、查病历、现场查看重危、疑难、手术、死亡病例管理1. 医师对当日重危、疑难、手术后患者病情掌握情况查问值班医师、住院总2. 医患沟通情况查知情同意书3. 重危、疑难病人是否进行科室讨论，中等以上手术是否进行术前讨论，参加人员至少有3名以上高职人员查看记录本查病历4. 死亡病例科主任/副主任主持，组织全科人员讨论（至少有3名以上高职人员参加），讨论及时（一周内），且记录完整查看记录本核对实际讨论数、人员参加情况交接班制度1. 交班人员按时到位，人员齐全现场参加晨交班查看交班记录本 2. 交班程序规范，有主持人，各级医护交班内容符合要求会诊
3、制度1. 会诊申请合理，会诊单填写规范查会诊单现场抽查急会诊2. 出使会诊医师是否及时用药管理1. 医保自费用药或特殊用药经过患者或家属签字同意抽查3份病历2. 药物用量、用法、疗程及配伍是否合理（重点查抗生素）临床 医 疗 质 量 安 全 检 查 表 (科 室 管 理)检查科室： 检查日期： 检查人： 检查项目检查内容检查方法检查结果及存在问题管理体系1.科室管理模式（科主任领导下、科务会决定、分区、三级医师负责制）询问、看资料2.科室有医疗质量管理小组，职责明确，质量措施具体得力看资料3.每周科内质控小组成员实施质量控制一次，每月召开质量分析会1次并有记录看资料和记录4.科室每周进行科查房
4、（医疗大查房、行政查房），能够及时解决实际问题询问、看资料人员结构1.科室各病区医师、技师及其它辅助人员实际分布情况现场查看并登记2. 临床人员分组合理，体现三级医师负责制现场查看3.排班合理，三级值班医师、住院总、技师在岗在位，外科值班医师手术时应有副班替代值班，医师不能既坐门诊又兼病房值班，一线医师不能同时兼2个病区值班现场查看依法行医1. 住院总医师任职符合资格条件，并在医务部审核备案现场查看并核对2.各级医师、技师有资质，并在科室备有复印件，科室对无资质人员如何管理、如何安排工作及实际执行情况现场查看3.按照核定的诊疗科目执业，科室命名规范,不超范围执业科室提供当日在院患者病种一览表，
5、现场查看并核对4.各级医师按任职资格进行诊疗活动，不越级实施操作现场查看医疗流程1.科室有相应的医疗工作流程提问、查资料2.医疗工作流程规范、合理 （包括布局）现场查看应急管理1. 科室制定有一套医疗应急预案看资料2. 医疗应急预案知晓情况提问3名医师业务学习1.对各级人员有分层培训计划、目标、内容、方式、考核等询问、看资料2.科室每月开展业务学习一次并有记录看记录 医技 医 疗 质 量 安 全 检 查 表 (核 心 制 度)检查科室： 检查日期： 检查人： 检查项目检查内容检查方法检查结果及存在问题医疗管理制度1.在核心制度的基础上，科室建立健全了一套工作的规章制度看资料2.有能够使人员严格
6、遵守规章制度的保证措施看资料3.人员对核心制度（14种）知晓情况提问3名人员诊疗规范操作常规1.科室制定有本专业疾病诊疗规范和各项操作常规看资料2.有能够使人员严格执行诊疗规范和操作常规的保证措施看资料3.疾病诊疗规范和各项操作常规知晓并实际执行情况提问现场查看操作岗位职责履行1.科室制定有各级各类人员岗位职责看资料2.有能够使人员严格履行岗位职责的保证措施看资料3.岗位职责知晓并实际履行情况提问现场查看疑难病例科室是否定期组织疑难病例讨论，参加人员至少有3名以上高职人员查看记录本交接班制度1.交班人员按时到位，人员齐全现场参加晨交班查看交班记录本 2.交班程序规范，有主持人，各级人员交班内容
7、符合要求接收登记制度1.标本接收是否履行登记制度查看记录本2.报告单签收是否履行登记制度报告结果管理1.是否严格执行三级医师（二级技师检诊）、签发报告制度查报告单2.报告单填写是否规范（项目齐全、内容完整、字迹清晰）查报告单3.是否严格执行“危急值”报告制度现场查看、提问4.报告是否及时（急诊、平诊）现场查看、临床询问5.报告结果是否备案可查查看科室资料6.是否建立临床定期随访查看科室资料医技 医 疗 质 量 安 全 检 查 表 (科 室 管 理)检查科室： 检查日期： 检查人： 检查项目检查内容检查方法检查结果及存在问题管理体系1.科室管理模式（科主任领导下、科务会决定、分区、三级医师、二级
8、技师负责制）询问、看资料2.科室有医疗质量管理小组，职责明确，质量措施具体得力看资料3.每周科内实施质量控制一次，定期进行室内质控、室间质评，每月召开质量分析会1次并有记录看资料和记录人员结构1.各检查室医师、技师及其它辅助人员实际分布、分工情况现场查看并登记2. 人员分组合理，体现三级医师、二级技师负责制现场查看3.排班合理，三级值班医师、住院总、技师在岗在位现场查看依法行医1. 住院总医师任职符合资格条件，并在医务部审核备案现场查看并核对2.各级医师、技师有资质，并在科室备有复印件，科室对无资质人员如何管理、如何安排工作及实际执行情况现场查看3.按照核定的诊疗科目执业，科室命名规范，不超范
9、围执业科室提供检查项目种类，现场查看并核对医疗流程1.科室有相应的医疗工作流程提问、查资料2.医疗工作流程规范、合理（包括布局）现场查看应急管理1. 科室制定有一套医疗应急预案看资料2. 医疗应急预案知晓情况提问3名医师业务学习1.对各级人员有分层培训计划、目标、内容、方式、考核等询问、看资料2.科室每月开展业务学习一次并有记录看记录仪器设备器械试剂仪器设备有操作规程，并严格遵守执行，仪器设备完好率95%，开机率95%，有专人负责并有保养维修记录现场查看提问、看资料一次性器械、导管无重复使用现象，介入器材使用登记详细试剂无过期、变质，特殊试剂专人按要求妥善保管现场查看临床用血管理情况检查表被检
10、查科室： 检查时间： 检查人签字： 检查内容住院号住院号临床诊断临床诊断手术名称手术名称输血申请单质量一般项目审核签字输血全套检测输血治疗同意书的签署输血指征BP: Hb： Alb：凝血四项：BP: Hb： Alb：凝血四项：输血目的（1纠正贫血；2术中失血；3扩充血容量；4补充凝血因子；5大面积烧伤；6血液制品不足时，替代使用；7止血；8预防出血；9促进伤口愈合；10补充营养；11其他）输注血液品种红细胞悬液（U）血浆（ml）血小板（U）冷沉淀（U）全血（ml）输血记录病程记录护理记录输血审批手续（1次用血、备血超过1000ml）运行病历质量检查表被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人：
11、得分：项目检 查 内 容病历1病历1住院号入院时间存在问题扣分存在问题扣分入院记录（3分）是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录（10分）首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录交班记录是否在交班时完成，接班记录是
12、否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名有无术前小结手术类病历有无术前讨论记录（中等及以上手术）手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）知情同意书（5分）手术类有无手术知情同意书手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）输血类有无输血知情同意书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无
