血气分析的解读,汕头大学医学院第一附属医院 呼吸内科 吴洁文,.,两个临床问题,1978年，两个人不带氧登上了珠穆朗玛峰，此后，其他人也做到了他们的攀登可能发生了什么主要的生理适应？ 你乘热气球升到海平面2500m的高空，下列数值与海平面比哪些将更高、更低或一样？ FIO2 大气压 PaO2 肺中水蒸气压力 平均气道压 肺泡内所有独立气体分压总和,,为什么要解读血气分析,评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡三个重要的生理过程 结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益,,主要内容,常用的监测酸碱失衡的指标 动脉血气测定方法 酸碱失衡的判断方法,,常用的监测酸碱失衡的指标,pH pH = log 1/H+ 体液总酸度的指标 正常值：动脉血pH 7.35～7.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.03～0.05 PCO2 血浆中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值PaCO235~45mmHg，平均值40mmHg 静脉血较动脉血高5～7mmHg 是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PaCO2＞45mmHg 呼酸或代碱的呼吸代偿 PaCO2＜35mmHg 呼碱或代酸的呼吸代偿,,常用的监测酸碱失衡的指标,HCO3－ 即AB（acute bicarbonate） 在实验条件下所测的血浆HCO3－ 值 正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L 动、静脉血HCO3－ 大致相等 酸碱平衡代谢因素的指标HCO3－ ＜22mmol/L 代酸或呼碱代偿 HCO3－＞27mmol/L 代碱或呼酸代偿 SB （standard bicarbonate） 在标准条件下测得的HCO3－值 正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L 正常情况下AB=SB AB↑＞SB↑代碱或呼酸代偿 AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿,,常用的监测酸碱失衡的指标,BB （缓冲碱 buffer base） 体液中缓冲阴离子（HCO3－ 、Pr－ 、Hb－ ）的总和 BBp（血浆缓冲碱）＝HCO3－ ＋Pr－ ＝24＋17＝41mmol/L BBb（全血缓冲碱）= HCO3－ ＋Pr－＋Hb －＝ 24 + 17 + 0.42×15 = 47.3mmol/L 仅BB一项降低时，应考虑为贫血 BE（碱剩余 base excess ） 血浆碱储量增加或减少的量 正常范围为±3mmol/L，平均为0BE＞0时表示缓冲碱增加 BE＜0时表示缓冲碱减少或缺失（base defect，BD） 是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,,常用的监测酸碱失衡的指标,TCO2(总CO2量) 化学结合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 × 40 = 1.2mmol/L） 正常值 = 24 + 1.2 = 25.2mmol/L 意义同HCO3－值 CO2-CP 血浆中呈化合状态的CO2量 与HCO3－大致相等，但因有Na CO3－等因素干扰，故比HCO3－偏高 其意义同HCO3－值,,常用的监测酸碱失衡的指标,PO2 指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2预计值＝102－0 .33 ×年龄（岁）±10.0 PvO2正常值40mmHg 判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代 联合应用PaO2和PaCO2可判断呼吸衰竭的类型,,常用的监测酸碱失衡的指标,SO2（血氧饱和度） SO2 ＝氧合血红蛋白/全部血红蛋白×100% SaO2 正常范围为95~99％ SaO2与PaO2间的关系即是氧解离曲线 C-O2是指血液氧的化学结合量和物理溶解量的总和 CaO2 =1.34ml/g × Hb(g/100ml)× SaO2 （%）＋0.003 (ml/mmHg.100ml) ×PaO2 (mmHg) 在正常条件下，每100ml的血约含20ml(16-22ml)氧,,主要内容,常用的监测酸碱失衡的指标 动脉血气测定方法 酸碱失衡的判断方法,,动脉血气测定方法,临床科室医护人员需要注意 动脉血样品的正确采集与保存 避免静脉血替代动脉血行血气分析 实验室要把握各个测定环节,,,动脉血气测定方法,样品的采集 采血前嘱病人安静，如病情许可，最好停止吸氧30分钟后再采取，否则应注明吸氧浓度 采血部位是动脉，如股动脉、挠动脉或肱动脉 消毒肝素液湿润2ml注射器内壁并充满死腔 当注射针头刺入动脉后，借助于动脉压推动针芯使动脉血自动进人含肝素液的注射器内 取血l~2ml后即在针头上加塞子，严密隔绝空气，立即送检 如有空气混入，应尽快排除，然后再混匀 动脉化毛细血管血，可从指尖、耳垂或足跟采血，但目前临床上较少采用,,,动脉血气测定方法,样品的保存 样品应在采集后20分钟内进行测定 如果需要放置，则应置于碎冰块中（0 ℃）或放置冰箱内，最好不超过2小时 血液离体后如在室温下久放，由于血细胞代谢作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此种改变在白细胞增多的病人尤为明显,,主要内容,常用的监测酸碱失衡的指标 动脉血气测定方法 酸碱失衡的判断方法,,酸碱失衡的判断方法,分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 结合临床表现、病史综合判断,,分清原发与继发（代偿）变化,pH = pK＋log HCO3－ /α· PaCO2 （H-H公式） H-H公式中变量就是pH、 PCO2 、 HCO3－ 酸碱失衡代偿规律 HCO3－、PCO2中任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化 原发失衡变化必大于代偿变化 根据上述代偿规律得出以下三个结论 原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸 HCO3－和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3－明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,,分清原发与继发（代偿）变化,单纯性酸碱失衡的pH由原发失衡所决定 pH＜ 7.40 原发失衡为酸中毒 pH＞ 7.40 原发失衡为碱中毒 例1 pH 7.32、 HCO3－ 15mmol/L、 PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg＜40mmHg，可能为呼碱； HCO3－ 15mmol/L＜24mmol/L，可能为代酸 pH 7.32＜7.40 偏酸 结论：代酸,,分清原发与继发（代偿）变化,例2 pH 7.45、 HCO3－ 32mmol/L、 PaCO2 48mmHg PaCO2 48mmHg＞40mmHg可能为呼酸 HCO3－ 32mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱 pH 7.45＞7.40偏碱 结论：代碱 例3 pH 7.42、 PaCO2 29mmHg、 HCO3－ 19mmol/L PaCO2 29mmHg ＜40mmHg，可能为呼碱 HCO3－ 19mmol/L ＜24mmol/L可能为代酸 pH 7.42＞7.40偏碱 结论：呼碱,,分清原发与继发（代偿）变化,例4 pH 7.35、 PaCO2 60mmHg、 HCO3－ 32mmol/L PaCO2 60mmHg＞40mmHg，可能为呼酸HCO3－ 32mmol/L＞24mmol/L，可能为代碱 pH 7.35＜7.40偏酸 结论：呼酸,,酸碱失衡的判断方法,分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 结合临床表现、病史综合判断,,分析单纯性和混合性酸碱失衡,HCO3－和PaCO2呈相反方向变化，必定为：混合性酸碱失衡PaCO2升高同时伴HCO3－下降，肯定为呼酸合并代酸 例5 pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3－ 20mmol/L PaCO2 50mmHg＞40mmHg， HCO3－ 20mmol/L ＜24mmol/L 结论：呼酸并代酸,,分析单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2下降同时伴HCO3－升高、肯定为呼碱并代碱 例6 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3－ 28mmol/L PaCO2 32mmHg＜40mmHgHCO3－ 28mmol/L＞24mmol/L 结论：呼碱并代碱,,分析单纯性和混合性酸碱失衡,PaCO2和HCO3－明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。
例7 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3－ 42mmol/L PaCO2 75mmHg明显大于40mmHg； HCO3－ 42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范围内，提示有混合性酸碱失衡 用公式计算∆ HCO3－ ＝ 0.35 × ∆ PaCO2 ± 5.58 = 12.25 ± 5.58,预计HCO3－ ＝正常HCO3－ ＋∆ HCO3－ ＝ 24 + 12.25 ± 5.58 = 36.25 ± 5.58 = 41.83 ~ 30.67 实测HCO3－ 42mmol/L＞41.83mmol/L，提示代碱存在 结论：呼酸并代碱,,酸碱失衡的判断方法,分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 结合临床表现、病史综合判断,,用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析,正确使用公式必须遵循以下步骤 必须首先通过动脉血pH、 PaCO2 、 HCO3－三个参数，并结合临床确定原发失衡 根据原发失衡选用合适公式 将公式计算所得结果与实测PaCO2或HCO3－相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡 若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3－，将潜在HCO3－替代实测HCO3－与公式计算所得的预计HCO3－相比,,常用酸碱失衡预计代偿公式,,用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析,例8 pH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3－ 32mmol/L HCO3－ 32mmol/L＞24mmol/L，提示有代碱可能 按代碱公式计算；∆ PaCO2 ＝ 0.9 × ∆ HCO3－ ± 5 = 0.9 × (32-24) ± 5 = 7.2 ± 5mmHg 预计PaCO2 ＝正常PaCO2 ＋∆ PaCO2 ＝ 40 + 7.2 ± 5 = 47.2 ± 5 = 52.2 ~ 42.2 mmHg 实测PaCO2 39mmHg ＜ 42.2mmHg 呼碱成立(虽然此时PaCO2 39mmHg在正常范围内， 仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱 ),,用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析,例9 pH 7.39、PaCO2 24mmHg、HCO3－14mmol/L HCO3－ 14mmol/L＜24mmol/L， PaCO2 24mmHg＜40mmHg，pH 7.39 ＜ 7.40，提示代酸存在 按代酸预计代偿公式计算； PaCO2 = 1.5 × HCO3－ + 8 ± 2 = 1.5 × 14 + 8 ± 2 = 21 + 8 ± 2 = 29 ± 2 = 27 ～ 31mmHg 实测PaCO2 24mmHg＜27mmHg 呼碱存在（虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为代酸并呼碱）,,酸碱失衡的判断方法,分清原发与继发（代偿）变化 分析单纯性和混合性酸碱失衡 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 结合临床表现、病史综合判断,,结合临床表现、病史综合判断,单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免发生错误 必须结合临床、其他检查及多次动脉血气分析的动态观察,,结合临床表现、病史综合判断,例10 pH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO3－35mmol/L HCO3－ 35mmol/L ＞24mmol/L，可能为代碱．PaCO2 52mmHg＞40mmHg，可能为呼酸 pH 7.45＞7.40，偏碱，结论：代碱 按代碱公式计算：预计PaCO2 = 正常PaCO2+ ∆PaCO2 = 40 + 0.9 （35－24） ± 5 = 44.9 ~ 54.9mmHg，实测PaCO2 52mmHg在此代偿范围内。
结论：代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善故应判断为呼酸并代碱，也可称二氧化碳排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）,。