1关于印发关于印发《《潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法结算办法》》的通知的通知各区人力资源和社会保障局：为贯彻落实城镇职工医疗保险城区统筹工作的实施，加强医疗保险基金支出结算管理，制定了《潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行二 O 一 O 年四月十日抄：各县市人力资源和社会保障局，各社会保险事业管理中心2潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法潍坊市职工医疗保险医疗费用城区统筹结算办法一、实行分别确定市、区两级社会保险事业管理中心结算医疗机构的分级管理模式各级社会保险事业管理中心负责城区参保人员在指定结算医疗机构的门诊慢性病和住院费用审核结算以及日常监督检查工作二、各区城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各区已参保人数和扩面计划确定，医疗费用支出总额根据上年度各不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定基金征缴计划完成的，医疗费超支的合理部分，按规定予以确认；基金征缴计划未完成的，其医疗费用支出计划作相应减少基本医疗保险统筹基金支出总额包括住院医疗费用、门诊慢性病、个人报销等全部统筹基金支出。
各区参保职工就医发生的符合大额医疗保险金和公务员医疗补助金支出范围的医疗费支出，由各区社会保险事业管理中心从市社会保险事业管理中心拨付的大额医疗保险周转金和公务员医疗补助周转金中据实支出三、 市、区社会保险事业管理中心与定点医疗机构结算城镇职工基本医疗保险住院费用时，在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，采取“总量控制、弹性结算、节约奖励、超支分担”为主、危重症病人大额费用年终补贴和单病种结算为补充的复合结算办法3四、 总量控制是指根据各定点医疗机构近年参保病人医疗费用情况，在年初确定各定点医疗机构本医疗年度住院费用预算总量（预算总量=总住院人次××次均住院费用标准）总住院人次和次均住院费用标准是根据每个定点医疗机构近年收治参保住院人次情况和住院费用情况为基础，确定不同的总住院人次和次均住院费用标准，作为计算住院费用预算总量的参数参保人员住院按服务项目方式与医院结算个人自付部分医疗费用五、预算总量指标的确定市社会保险事业管理中心负责结算的定点医疗机构的预算总量指标由市社会保险事业管理中心确定，各区社会保险事业管理中心负责结算的定点医疗机构的预算总量指标由区社会保险事业管理中心根据各定点医疗机构统筹前三年实际结算情况，提出初步意见，报市社会保险事业管理中心综合平衡确定。
六、弹性结算是指对定点医疗机构住院费用超预算总量的合理部分，在一定范围内按不同比例进行偿付年终补贴指对收治重症高费用病人较多、医疗资源配置变化较大、超预算总量较多的定点医疗机构，社会保险事业管理中心可根据统筹基金收支情况，在年终予以补贴七、弹性结算比例和年终补贴的确定定点医疗机构弹性结算比例由市社会保险事业管理中心按统一标准确定区社会保险事业管理中心可对各自指定结算定点医疗机构提出年终补贴意见，报市社会保险事业管理中心审核批准医疗年度内，定点医疗机构超总4量指标的费用，各级社会保险事业管理中心不予预支，年终统一考虑对各区指定结算医疗机构弹性结算后经办机构应负担部分和年终补贴部分所需资金由区社会保险事业管理中心承担，计入各区医疗保险统筹基金支出计划八、市、区社会保险事业管理中心两级实行内部据实结算市直参保人员在区社会保险事业管理中心负责结算的定点医疗机构发生住院费用时，由区社会保险事业管理中心先与定点医疗机构结算，按月根据统筹基金实际垫付额与市直结算各区参保人员在其他区或市直负责结算的定点医疗机构发生住院费用时，由其他区或市直负责结算，社会保险事业管理中心之间再相互据实结算各社会保险事业管理中心与其他社会保险事业管理中心结算本地参保人员医疗费有异议的，可提出拒付该人员医疗费的要求，协商解决；达不成一致意见的，提交市社会保险事业管理中心确定。
参保人员所在单位缴费不及时造成结算费用暂缓支付的，待单位缴费后，到所属社会保险事业管理中心按规定处理九、市社会保险事业管理中心负责制定定点医疗机构医疗服务协议文本，内容不得调整市、区社会保险事业管理中心分别与结算定点医疗机构签订医疗服务协议，各区应将签订的协议报市社会保险事业管理中心审核备案十、市、区社会保险事业管理中心要加强对定点医疗机构的监5督检查和费用审核力度，重点检查以各种方式转移、瞒报医疗费用、不合理降低医疗服务水平等逃避总量控制结算办法的违规行为，凡发现定点医疗机构存在此类现象，社会保险事业管理中心要通过拒付结算定额、扣减年度保证金等方式严格处罚。