关节镜下后内侧双入路关节囊单向活瓣切除术治疗儿童腘窝囊肿5200字 目的探讨关节镜下经后内侧双入路治疗儿童腘窝囊肿的方法及临床疗效 方法2014年6月至2016年2月，采用关节镜下经后内侧双入路治疗儿童腘窝囊肿18例男15例，女3例；年龄6～11岁，平均8.5岁腘窝囊肿均为单侧且均不伴关节内损伤的单纯性腘窝囊肿，其中左膝14例，右膝4例，术前均行MRI检查，了解有无关节内损伤及腘窝囊肿是否与膝关节腔相通术中多数患者仅行膝关节后内侧双入路，单纯切除关节后方关节通向腘窝囊肿的单向活瓣结构，并根据Rauschning和Lindgren评价方法评定手术效果 结果术中未出现重要血管和神经损伤，术后无伤口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后随访未发现隐神经、大隐静脉或假性囊肿形成等并发症随访时间8～24个月，平均12.5个月， Rauschning和Lindgren评分明显低于术前水平（P=0.01520°术前Ⅲ 级为 0 例，Ⅱ级 4 例，Ⅰ级 6 例，0级8例 1.2手术方法 患者取平卧位，采用全身或硬膜外麻醉手术在止血带下进行向关节腔注入生理盐水50 ml，建立后内侧关节镜通道，观察囊肿活瓣开口。
在腓肠肌内侧头后内侧方向与半膜肌之间通常可以观察到后关节囊反折并下移，大部分的囊肿开口都位于此处（图1A）在观察入路略后方约1 cm处，用腰穿针穿刺定位刨刀的位置，然后建立切除入路通道先用探针探查囊肿活瓣的开口，助手通过压迫腘窝囊肿处可见油滴状囊液自活瓣处漂出，确定活瓣的开口后用低速刨刀彻底切除活瓣结构切除活瓣结构扩大开口后即可见到囊内壁有脂肪颗粒组织黏附在囊壁上（图1B）进一步探查囊肿内壁，如发现在囊肿内存在纤维分隔形成多房性囊肿，需对囊肿内壁纤维分隔进行切除记录患者术前、术后末次随访的Rauschning和Lindgren评分 1.3术后处理 术后腘窝弹力绷带加压包扎，患侧肢体棉花腿加压包扎24小时，术后第1天即可下床活动 1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，等级分组资料比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0.05 2结果 术后复查膝关节MRI与术前对比见活瓣结构已被切除，囊肿消失（见图1C、图1D）所有患者术后6周、6个月、12个月及此后每年门诊随访1次随访时间8～24个月，平均12.5个月。
随访时采用Rauschning和Lindgren评分对患者腘窝囊肿治疗效果进行评估术中未出现重要血管和神經损伤，术后无伤口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后随访未发现隐神经、大隐静脉或假性囊肿形成等并发症按Rauschning和Lindgren评分，术前术后评分比较差异有统计学意义（P 3讨论 3.1单向瓣膜机制 儿童腘窝囊肿的病因及发病机制目前仍然不清楚，笔者在行成人腘窝囊肿关节镜下切除时发现，部分患者并未发现关节内明显病变及关节积液，推测二者之间的发病机制有相似之处行膝关节MRI检查也显示，关节液在腓肠肌半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动，并且只允许关节液单方向流向滑囊，推测在有些互通缺口存在着类瓣膜机制测量腘窝囊肿内压和关节内压发现，所有患者囊肿内压高于关节内压，液体积聚在囊肿内，尽管内压高，但并不流走，表明存在单向瓣膜机制[2]发病原因：（1）位于后内侧关节囊的关节腔和滑囊之间的单向液体流动活瓣结构开放2）各种原因导致关节液持续过量生成在屈膝的过程中，后方关节囊是一个逐渐松弛的过程，膝关节腔容积逐渐减小，压力增大，关节液通过后方关节囊的活瓣结构单向流动进入滑囊中而无法流出，导致关节液蓄积于腘窝后方的疏松组织内形成囊肿[3]。
3.2关节镜下腘窝囊肿切除术 随着关节镜技术的发展，传统的开放性手术已逐渐被摒弃关节镜下手术的术式有多种，主要有：（1）关节腔外关节镜下囊肿切除术：俯卧位在关节镜监视下用钝性剥离器将囊肿壁从周围软组织剥离后切除这种完全关节外操作的手术方法，并不处理关节内病变，且不切除关节囊内的单向流通结构， 将导致术后复发率高达50%2）关节镜下缝合关节囊与 GSB（GSB：gastrocnemiussemimembranosus bursa，半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊）连接口术：Vittorio C等[4]介绍了一种全关节镜下内缝合治疗有症状的贝克囊肿方法：首先在关节镜下处理关节内病变，然后进入关节后侧室缝合关节囊与GSB连接口采用这种术式的患者术后2年，有9%患者囊肿持续存在[5]，并且这种术式操作较复杂，技术要求较高，手术时间长3）关节镜下切除囊肿的活瓣结构：Sansone和De Ponti在1999年首先报道了采用关节镜手术处理关节内病变的同时切除囊肿活瓣结构其手术依据是切除腘窝囊肿在后内侧关节囊上开口的活瓣结构，使单向通道（由关节腔流向囊肿）变为能够在囊肿与关节腔之间自由流动的双向通道，并且消除了腘窝囊肿产生和持续增大的病理基础。
该术式操作简单、手术时间短，并且安全有效，治愈率83.3%，复发率仅为2.2%[6] 3.3对儿童腘窝囊肿采用单纯的后内侧双入路的依据 目前对于儿童腘窝囊肿是否需要治疗仍存在争议VanRhijn[7]对无症状行保守治疗的儿童腘窝囊肿患者进行平均7年（5～10年）的随访，发现大部分可自行消失或萎缩但随着关节镜技术的发展，有学者主张对于有症状的儿童腘窝囊肿患者进行关节镜下微创手术治疗[8]我们这一组患者，均有症状，因保持治疗时间长，对患者的运动及患儿家长心理均可能产生影响，故对于有强烈手术愿望的患儿，我们仍主张手术治疗由于儿童腘窝囊肿大多数是一种原发性疾病，其病因仍然不清楚，与成人继发性腘窝囊肿的不同之处是受累膝关节内并无病变，Rupp等[9]认为后内侧关节囊发育的薄弱可能是致病主要原因De Maeseneer等[1]对393例儿童进行腘窝囊肿MRI流行病学调查，发现其发病率为6.3%，所有患者均未发现有包括交叉韧带、半月板或软骨损伤等关节内损伤的情况，16%的检查者显示有关节积液，但与腘窝囊肿的发生无显著相关性这表明对儿童腘窝囊肿的处理和成人的不同，一般不必常规探查及处理关节内的病变，所以仅行后内侧双入路切口即可完成操作，从而减少对关节内结构的骚扰和损伤，利于术后的康复。
。
