社会非医疗性中医养生保健机构规制研究 摘要：通过文献研究、监管实践经验总结等，对社会非医疗性中医养生保健机构发展现状、存在问题进行分析，发现社会非医疗性中医养生保健机构存在准入门槛较低、监管主体缺位，从业人员持证上岗率低、素质良莠不齐，且技术规范缺失、存在人身损害和合同纠纷等司法困境；另外，市场宣传欠科学、公民中医健康素养水平不高等问题也值得关注建议国家应发挥中医养生保健协会的行业自律作用，组织专家研究中医养生保健服务的内涵、建立负面清单，并规范审批、明确从业人员资质要求，推进管理创新与措施落实，从而推进该类机构规范发展 关键词：中医养生保健；社会力量；卫生监管 中医养生保健服务，是指运用中医药理念、方法和技术开展的保养身心、预防疾病、改善体质、增进健康的活动目前，医疗机构开展的中医养生保健服务，主要由《医师法》《中医药法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》《中医医院“治未病”科建设与管理指南》等卫生法律法规加以规制，整体服务开展较为规范现阶段该行业凸出的问题主要集中在社会非医疗性中医养生保健机构提供的服务，并存在机构准入门槛较低、监管主体缺位、从业人员持证上岗率低、从业人员素质良莠不齐等问题。
《中医药法》第四十四条规定，国家发展中医养生保健服务，支持社会力量举办规范的中医养生保健机构贯彻落实《中医药法》支持举措，推进社会非医疗性中医养生保健机构规范发展，是当前亟需解决的问题 １发展现状 １．１产业群体和市场发展现状 中医养生保健服务覆盖面广、产业链长主要包括：①以中医医疗机构“治未病”科室为主体，开展疾病诊疗为主兼具养生保健的医疗产业；②以保健食品、药品、医疗器械等为主体的健康产品产业；③以中医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康干预、健康管理等为服务内容，主要由社会力量举办的养生保健服务产业；④以养老院、老年居家护理等为主体的老年健康服务产业目前中医养生保健服务市场主要由上述第三类提供，服务主体为养生会所、针灸推拿馆、药膳会馆、美容美发馆等 １．２法律政策和技术标准现状 目前规范该类机构的文件主要包括：①规范性文件，如２００５年《卫生部、国家中医药管理局关于中医推拿按摩等活动管理中有关问题的通知》、２０１２年《中医养生保健服务机构基本标准（试用稿）》、２０１６年《中医师在养生保健机构提供保健咨询和调理等服务的暂行规定》、２０１６年《关于促进中医养生保健服务发展的指导意见》等；②批复和复函，如２０１４年、２０１８年国家中医药管理局办公室《关于打击非法行医专项行动中有关中医监督问题的批复》《关于非医疗机构开展“火疗”项目的复函》；③技术标准类，如２０１０年中华中医药学会发布的膏方、药酒、穴位贴敷、砭术、艾灸、少儿推拿、脊柱推拿、全身推拿等技术操作规范。
１．３试点实践和行业自律现状 目前全国有２１个试点地区探索中医养生保健服务管理模式主要包括：①行业管理和星级评定模式，如北京市东城区成立行业协会，制定自律管理规范，加强从业人员培训；上海市浦东新区依据养生保健机构服务水平，参考安全、环境、卫生等因素进行综合星级评定②医疗机构与社会养生保健机构联动模式，如上海长宁区将社会养生保健机构与医疗机构联动组成战略性联盟体，区政府及中医药主管机构作为主管部门，市场监管等协同管理［１］③机构分类管理和技术规范审查模式，如海南省海口市实行中医养生保健服务机构分级制度，一级、二级、三级机构应分别提供最少不低于２、３、４种服务项目按摩、熏、洗、艾灸、拔罐、刮痧、中医美容和中医药健康咨询等８类养生服务机构开办前，除取得市场监管部门许可外，还须通过卫生行政部门技术规范性审查［２］ ２存在问题 ２．１机构准入门槛较低、监管主体缺位 目前《国民经济行业分类》并无中医养生保健服务类行业，实践中往往只需明确的注册地址和规范的注册名称即可完成登记此外缺乏实质监管，客观上造成该类机构“民不举、官不究”的社会局面卫生健康部门负责医疗机构开展的“预防”“保健”服务的监管，对该类机构主要进行公共场所卫生许可和从业人员健康管理；市场监管部门负责非医疗机构前置注册审批、执业规范和场所相关健康产品的监管，以及消费者的投诉举报，难以有效对执业行为进行专业性监管；人社部门负责从业人员的执业资格管理，并无法定执业规范的日常监管权；中医药主管部门类似于卫生健康部门，也缺乏监管依据［３］。
２．２从业人员持证上岗率低、素质良莠不齐 ２０２０年，人社部下发《关于做好水平评价类技能人员职业资格退出目录有关工作的通知》，明确保健调理师职业资格将由政府或其授权的单位认定发证转为社会化职业技能等级认定此前，保健调理师是国家人力资源和社会保障部门《国家职业资格目录》中唯一的保健类职业，属于水平评价类的技能人员职业资格据２０１７年调查，全国约有１５０万人取得保健调理师资格，而全国从业人员超过１０００万［４］一项针对重庆市南岸区的调查，１６３９名从业人员持证上岗率仅为１０．４９％，中医保健机构合规率仅为１０．９６％［５］实践中，中医养生保健机构注册时对其从业人员也无明确的资质要求，大多数从业人员仅参与内部短期培训从业人员技师以护理人员培训转行为主，服务内容以拔罐、推拿、艾灸、刮痧等为多［６］ ２．３技术规范缺失，存在人身损害和合同纠纷的司法困境 国家关于中医养生保健服务在法律层面较为宏观原则，在规范性文件层面更多体现为机构服务项目、场所与环境、设施设备等硬件要求，在批复和复函层面调整对象和适用范围有限，在技术规范层面则存在技术规范缺失、行业影响力有限等问题。
由于中医养生保健服务“推拿”“拔罐”“刮痧”等具有“医疗”和“保健”的双重属性，导致医疗行为与养生保健行为边界模糊性该类机构仅根据自身理解，运用中医养生保健技术不当，致使消费者受伤、甚至死亡事件时有发生实践中，司法机关基本按照《民法典》之人身损害责任纠纷和《合同法》之合同纠纷两种途径进行处理按照人身损害审理案件，现行条例往往针对医疗行为，中医养生保健服务缺少标准可供参考；按照合同纠纷审理案件，多数养生保健机构仅有收费单据，缺少服务项目、服务内容、产品说明等消费凭据，消费者往往由于举证不能而承担败诉风险 ２．４市场宣传欠科学、公民中医健康素养水平不高 目前，相当部分该类机构以“养生”“保健”“经络”“治未病”“健康咨询”“理疗”等为名，通过开办健康讲座、免费体验等形式，进行夸大服务效果、诱导消费者需求等宣传据２０１６年国家中医药管理局发布的中医养生保健素养调查，全国中医药科普普及率高达８４．０２％，但公民中医养生保健素养水平仅为８．５５％［７］可见，民众中医养生保健素养水平低，对保健服务内容缺乏足够的理性认知，容易受到误导并接受不规范服务 ３对策建议 ３．１明确服务内涵、建立负面清单界定该类机构 开展的中医养生保健服务的内涵。
应注意：①明确一项服务技术是中医养生保健还是其他行为时，应具体结合技术的适用人群、手法、力度、适用范围以及禁止操作事项等判断二者在服务手法、力度和穴位等方面存在较大差异，如推拿是在中医药理论指导下，用推、拿、提、捏、揉等手法在经络、穴位上进行的理疗行为；按摩则是一般的休闲保健，手法上只能到达皮、肉，目的是简单的放松②中医养生保健行为存在医疗与养生保健的边界模糊性，应以创伤性、侵入性、危险性等为评价标准，建立其负面清单，凡被纳入的均无开展中医养生保健服务资格 ３．２强化机构审批、明确从业资质要求 目前在无上位法之行政许可依据下，可尝试采取以下措施：①探索在地方性中医药条例中，增加中医养生保健服务及其从业人员准入门槛规定，如市场监管部门市场准入和中医药主管部门技术规范性协同审查制②推行该类机构备案制，即举办该类机构的，将机构名称、地址、服务范围、人员配备等报所在地市场监管等主管部门备案后即可开展执业活动，同时加强事中事后的配套监管③积极协调国务院相关部委，在国民经济行业分类中增加中医养生保健服务行业，明确机构登记注册标准④实行中医养生保健服务从业人员资格统一管理，并根据学历层次、实践年限、职业技能等，实行分级管理制度。
３．３发挥行业自律作用、推进管理创新措施落实 国家应鼓励、支持中医养生保健行协会等行业自律组织的成立，通过政府购买服务、行政委托授权等形式，充分发挥行业协会作用：①制定中医养生保健服务的规范标准，针对不同的服务对象制定相应的服务方案和具体流程，建立项目技术公开目录，加强服务质量的行业管理如要求明示“本机构仅提供中医养生保健服务，不涉及任何医疗行为”；建立健康服务档案，履行服务项目、产品说明等事先知情同意②建立不良信用记录制度和诚信分类评价制度，借鉴建筑工程、食品安全等做法，确定社会非医疗性中医养生保健机构的等级评价，并向社会公告③通过与中医院校开展合作，建立养生人才专业培训中心，加强养生保健从业人员专业技能、法律法规等教育培训 ３．４加强联动监管机制、发挥社会监督作用 国家应将该类机构纳入中医药服务监督检查体系主要包括：①考虑可操作性，应对该类机构实行中医药监管部门为主导、多部门联动的监管机制中医药监管负责中医养生保健服务的技术规范性监管，市场监管部门负责经营许可审查，卫生行政部门负责卫生监督执法等，必要时应联合公安、医保、广电等多部门开展整顿工作。
②通过数字化存储中医养生保健知识、辖区内中医养生保健机构情况、监管管理部门的不良信用记录等信息，建立数据库，加强民众的知情权③开展多种形式的中医药健康文化活动，如由技艺精湛的中医专家提供推拿、拔罐等体验服务，提高民众中医养生保健服务的获得感和中医健康素养水平的提高④不断提高民众的中医健康素养水平，发挥民众在监督线索的发现以及相关的调查取证等中的作用［８］ 参考文献 ［１］朱吉，贾杨，陆超娣，等．上海市长宁区医疗机构与社会养生保健机构联动下的“区域中医预防保健服务平台”建设［Ｊ］．中国中医药信息杂志，２０１５，２２（５）：１３－１５． ［２］峗怡．中医养生保健服务机构监管问题研究［Ｊ］．中国卫生政策研究，２０１７，１０（７）：４９－５０． ［３］田侃．《中医药法》立法创新之评价［Ｊ］．南京中医药大学学报（社会科学版），２０１７，１８（１）：２０－２５． ［４］岳冉冉，毛伟豪，王思北．养生保健机构乱象调查［Ｊ］．小康，２０１７（１７）：７２－７３． ［５］峗怡，鄢庆波，池苇，等．重庆市南岸区社会办中医养生保健服务机构现况调查［Ｊ］．医学与社会，２０１７，３０（１０）：２９－３１． ［６］陈建章，何志强，吴淑娥，等．中医养生保健服务行业调研报告［Ｊ］．中医药管理杂志，２０２１，２９（２）：４４－４６． ［７］荆伟龙，王朝君．国人中医养生保健素养偏低［Ｊ］．中国卫生，２０１６（５）：９７－９８． ［８］喻小勇，田侃，刘加殿，等．我国中医诊所执法监督模式探析［Ｊ］．中国卫生事业管理，２０２１，３８（１）：４４－４５，５８． 。