高血压社区规范化管理《高血压社区规范化管理》 的主要内容1. 规范化健康教育 2. 规范化检出、评估，危险分层 3. 规范化分级管理（随访，检查） 4. 规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压 5. 规范化测量血压 6. 规范化考核，评价效果卫生部“全 国高血压 社区规范 化管理项 目”教材4全球高血压状况 (WHO)•全球10亿高血压患者 - (中国2亿人） •全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）l 中国每年300万人死于心血管病 l 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%5我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据 1.高血压病人多: 2亿人2.高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素3.高血压检查与随访监测方法简单4.高血压治疗证据较多5.高血压治疗效价好,社会和经济效益好6.高血压相对容易控制7.高血压疗效评价方法简单8.病人、医生、领导、社区易见到成绩7我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军2000万人6000万人1.2 亿人高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加*脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水 平升高92003年心血管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计 高血压27987366 冠心病133131264 脑卒中207199405 肺心病292150 风心病231134 糖尿病9474168高血压预防 一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。
易患高血压的高危对象的确定标准•收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；•BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm；•高血压家族史（一、二级亲属）；•长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；•男性≥55岁，更年期后的女性；•长期膳食高盐高血压的危险因素• 肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm • 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高• 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高• 精神紧张：长期精神过度紧张血压测量标准方法• 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计• 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3• 袖带下缘应在肘弯上2.5cm• 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处• 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相• 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录 血压测量标准方法•测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟•确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。
电子血压计以显示数据为准•如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果•12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数自测血压 • 自我测量血压简称自测血压是指受测者在诊所外的其他环境所测血压自测血压可获取日常生活状态下的血压信息• 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计• 正常上限参考值为135/85 mmHg 自测血压值低于诊所血压值• 自测血压有利于提高治疗依从性16高血压的常规检查• 初诊者询问病史，家族史，生活习惯• 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）• 实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等• 必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像17高血压临床诊断评估及表述 高血压的诊断及临床评估内容：•高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”•高血压分级：按血压增高水平分为 1、2、3级•高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。
高血压评估的书写模式： •写明诊断及血压级别•对危险度是否表述不做规定按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险险因素 和病史血压压（mmHg）1级级高血压压 SBP140~159 或DBP90~992级级高血压压 SBP160~179 或BP100~1093级级高血压压 SBP≥180 或DBP≥110 Ⅰ无其它危险险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险险因素中危中危很高危 Ⅲ ≥3个危险险因素高危高危很高危靶器官损损害或糖 尿病 Ⅳ并存的临临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压对初诊病人的评估及监测程序于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP ≥140或 DBP ≥90SBP 80次/分）或合并心绞痛时•与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用•常见的副作用：疲劳、肢体寒冷可引起糖代谢、脂质代谢紊乱β受体阻滞剂注意事项：•用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。
•停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用•应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药•哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用 钙拮抗剂（CCB）•适用于各种类型的高血压患者•尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者•对糖代谢和脂代谢无明显影响常用二氢吡啶类钙拮抗剂5-10 qd 络活喜 氨氯地平4 ~6 qd 乐西平，司乐平 拉西地平40 q12h 佩尔地平 尼卡地平30~60 qd拜新同，欣然 控 释 片10/ 10~20 q12h , q8h 舒麦特/尼群地平 尼群地平2.5~10 qd 波依定，康宝得维 非洛地平10~20 q12h 长效心痛定，伲福达 缓 释 片10~20 q8h 心痛定 硝苯地平常用剂量（mg） 用法常见商品名药物名称左旋氨氯地平施慧达 玄宁2.5-5.0 qd血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各 级高血压，尤其适用于高血压伴有：1）左心室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病；5）周围血管病、雷诺现象或抑郁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。
Ø咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者Ø低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI降压药物的选择（1）分 类 适 应 症禁忌症强 制 性 可 能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血 压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿 剂）肾功能不全 充血性心力衰竭利尿剂 (抗醛固酮药)充血性心力衰竭 心肌梗死后心绞 痛肾功能衰竭 高血钾β受体阻滞剂心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠2-3房室传导阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减 经常运动者 或运动员降压药物的选择（2）分 类 适 应 症禁忌症强 制 性可 能钙拮抗剂(二氢吡 啶类)老年性高血压 周围血管病 妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化快速型心律失常 充血性心力衰竭钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔 硫卓)心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室 传导阻滞充血性心力衰竭降压药物的选择（3）分 类 适 应 症禁忌症 强 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室功能不全 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压充血性心力衰竭临床试验结果支持的降压药组合• 利尿剂 和 β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）• 利尿剂 和 ACEI或ARB• 钙拮抗剂 (二氢吡啶) 和 β受体阻滞剂• 钙拮抗剂 和 ACEI或ARB• 钙拮抗剂 和 利尿剂• α受体阻滞剂 和 β受体阻滞剂；白色为优选组合； 黄色为慎用组合联合用药方式• 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量• 采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。
• 复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普乐42- 在低收入人群这些药物仍是我国基层用药应了解这些复方 制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应例如降压0号由4种成分组成： - 利血平0.1 mg - 利尿剂氢氯噻嗪12.5 mg - 氨苯蝶啶各12.5 mg - 硫酸双肼屈嗪12.5 mg - 利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用 - 利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用 - 硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不 建议使用降压0号鉴于此药的副作用,在联合治疗中 不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、 ACEI或ARB高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标低危组方案 01高血压1级无危险因素l非药物治疗； l小剂量或常规量利尿剂，或钙拮 抗剂，或ACEI / ARB； 或 β-阻滞剂； l未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙 拮抗剂，或ACEI； l3个月随诊1次；l监测血压、危险因素l BP1.0mmol/Ll甘油三酯1.1 mmol/Ll甘油三酯：<1.5 mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标很高危组方案09高血压 合并有脑血管病史(非急性期)l非药物治疗； l常规量利尿剂； l小剂量利尿剂+ACEI； l 钙拮抗剂或ARB l 脑血管病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊； l每半个月随诊1次；l监测血压和干预危险因素。
l BP<130/80 l老年人SBP<150很高危组方案10高血压 合并冠心病l非药物治疗； l稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂； l急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI； l心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂； l 冠心病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊； l每半个月随诊1次；l监测血压、血脂；干预危险因素l BP<130/80l控制心绞痛发 作 l避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标很高危组很高危组方案11方案12 高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病l非药物治疗； l症状少者用ACEI和β阻滞剂； l症状多的可用A。