卫生院医疗质量和医疗安全核心制度___镇卫生院医疗质量和医疗安全核心制度 一、医疗质量管理制度 1.院长作为医院医疗质量管理第一责任人下设医务科、门诊部主任具体实施临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作是科室质量管理第一责任人全面实行医疗质量责任追究制 2医务科要加强全员质量和安全意识教育牢固树立质量和安全意识提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规首诊医师要对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科转院等负责不得因强调交费、挂号等手续延误抢救时机一时难以确定的属哪科处理的急诊病人、疑难病人首诊科室和医师应积极组织抢救治疗不得推诿病人延误病人抢救治疗新入院病人当班接诊医师应就患者的诊断、治疗、预后及可能发生的并发症与患者或家属进行交流并记录住院期间患者病情发生变化或需更改诊疗方案负责医师应及时告知患者或家属在病志中记录并由患者或家属签名认可病人转院或到院外做任何检查和处理须经科主任批准所有就诊和住院病人应严格执行医院规范检测项目的管理制度杜绝印象诊断治疗效果也应以检查结果作为依据病人出院前一天有经治医师同意患者出院的查房记录患者出院前经治医师应告知患者或家属。
3、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责认真履行重点是医疗、公卫、护理、医技科室的日常质量管理 4、核心制度包括首诊医生负责制度 5、医务科每周查房不少于2次经治医师实行24小时负责制每天查房不少于1次并及时完成查房记录 6、严格执行医院专病专治的有关规定 7、严格执行卫生技术准入制度科室开展新技术、新项目前应通过认真调研、论证履行审批手续经相关部门批准后方可实施 8、合理用药严格执行医院临床用药管理制度遵循抗生素合理运用指导原则及分级原则认真学习药品管理法严格执行处方管理制度医务科负责组织学习药品管理法、处方管理制度） 9、安全用药药师对处方用药合理性进行审核保证用药安全错误处方拒绝发药辨认不清的处方及时找医师辨认做到准确发药调剂处方时必须做到“四查、十对”不发不合格药品和过期失效药品药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导 10、上班时间工作人员必须坚守工作岗位不准溜班、串班、擅离职守、议论是非影响团结 11、值班医师接诊疑难、复杂、危重、抢救病人应及时报告上级医师鼓励医务人员主动报告医疗不良事件对主动报告医疗不良事件的科室或个人给予奖励 12、进一步提高临床用药的安全性加强特殊病人管理危重病人实行日报制及零报制（报医务科）。
13、医院科提供的技术服务 应是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术且应具有相应的专业技术人员、支持系统能确保技术应用的安全、有效 院长或医务科长每周在院周会上就前阶段医疗质量、医疗安全情况作综合讲评指出存在问题及整改意见 14、建立健全医疗质量和医疗管理责任制加强全员医疗安全意识教育树立安全第一的观念 每月组织一次或不定期组织院内大查房重点是检查医疗护理质量以及劳动纪律、着装、后勤保障与安全保卫等医务科长要把工作重点放在抓医疗、护理质量上深入临床第一线掌握医疗动态防范医疗纠纷和医疗事故发生提高医疗护理质量 15、对急诊病人和危重病人门诊要及时发现和处理急诊要24小时应诊做好一切抢救的准备病房要做好急诊的后盾及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人重点病人诊疗不只是医师、护士之事要靠各医技部门的支持配合要靠行政后勤部门的服务任何环节失误都会导致不良后果重点病人应建立日报制建立健全医院各级抢救组织并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实强调医务人员坚守岗位做好交接班强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程强调一切抢救药品器械、敷料等到位标记和管理措施强调重大抢救必须报请领导亲临参加指挥。
强调在危重病人抢救过程中各科室的支持与配合凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况做到心中有数主动帮助科室解决抢救工作的矛盾并进行必要的组织协调 16、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理对急诊入院病人 及时检查填写病历给予必要的的医疗处置 值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师处理值班医师夜间必须在值班室留宿不得擅自离开 17、医嘱一般在上班后二小时内开出要求内容清楚、准确每项医嘱层次分明只能包含一个内容医嘱不准涂改如必须更改或撤消时应用红笔在医嘱上签“取消”字样并在执行处签名 无论是医生或护士都应在医嘱的签字栏内签上责任者的全名医师开出的医嘱要护士按时执行严禁不看病人就开医嘱凡此现象护士应拒绝执行医师无医嘱时护士一般不得给病员做对症处理但是如遇抢救危重病人的紧急情况时医师不在可针对病情临时给予必要处理做好记录及时向经治医师报告 18、开医嘱、处方或进行治疗时应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 执行医嘱时要进行“三查八对” 19、 清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号如不符合要求不得使用 给药前注意询问有无过敏史静脉给药要注意有无变质瓶口有无松动、裂缝。
给多种药物时要注意配伍禁忌 配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符 ；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质是否超过有效期；查对姓名、年龄并交代用法及注意事项 20、住院病历书写的基本要求 ①、新入院病员必须填 写一份完整病历肉容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、体格检查、化验、检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等由医师书写签字 2 、书写力求详尽、整齐、准确要求入院后24小时内完成急诊应即刻检查填写 21、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员是及时报告职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时及时报告 22、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历应用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确字迹清楚、整洁不得删改、倒真、剪贴医师应签全名 23、门诊病历书写的基本要求 要简明扼要病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位和住所要填写清楚主诉、现病史、既往史、各种阳性体和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字 24、病人谈话告知制度 ①、在医疗护理活动中应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者及时解签其咨询加强护理沟通。
②、从接诊病人到病人出院的全过程护理人员有责任主动热情地对病人及家属实施谈话告知对病人及家属提出的问题要认真负责地回答取得病人及家属的信任与配合不能给予答复的报告护士长护士长积极与患者取得沟通或与有关部门联系协调解决 ③、护理谈话告知内容包括：入院告知、特殊治疗及特殊检查前告知护理措施风险告知等 ④、入院告知重点：环境设施、安全知识、管床医生、责任护士、住院制度等 25、病人投诉处理制度 由医疗问题所致的纠纷迅速采取积极有效的处理措施控制事态争取科内解决防止矛盾激化接待纠纷患者及家属认真听取患者的意见针对患者的意见解释有关问题如果患者能够接受投诉处理到此为止如患者不能接轻受向医务科门诊部主任报告 26、医院医疗纠纷处理部门的设置及其职责 ①、医院成立医疗纠纷调处领导小组 ②、医疗事故应急预案 ③、医务人员应当努力提高业务水平对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确避免因严重告知不当而导致医疗纠纷 27被告知对象 ①、18周岁以下的未成年患者应当直接告知患者的监护人 ②、神志清楚的18周岁及以上患者可以直接告知患者本人也可以告知患者委托的被告知人但必须有患者本人签署的《病员告知委托书》。
③、前款患者因患恶性肿瘤等疾病告知患者本人可能产生不利后果的应当告知患者亲属惑患者委托的其他被告知人 ④、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者可以告知患者的监护人或其他近亲属但对患者无法正确表达自己意思的情况应当作记录 ⑤、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者患者本人无法进行意思表示或为未成年人且无亲属或与亲属无法联系的医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门 ⑥、经授权的被告知对象可以是多人但应当约定其中任何一人的签字有法律效力 28、告知方式 ①、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种 ②、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知 ③、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出具的书知告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主 ④、见证告知是指第三人在场见证的告知方式当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况出现时可以适用 ⑤、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知医务人员应当采取合适的告知方式以避免对患者产生不利后果 ⑥、患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询医务人员应当给予及时解答。
解答过程应当耐心细致态度友善医务人员不得以任何借口拒绝回问题或对患者及其亲属态度粗暴 29、疫情报告制度 ①、疫情报告实行网络直报公卫办负责 ②、全院所有临床医师均为疫情法定报告人发现传染病病人时及时报告疫情 ③、疫情专报人员应每天收集疫情分类登记及时网络直报 30、医疗废物管理制度 ①、认真实行《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》等有关规定严格医疗废物的管理严防因医疗废物导致传病传播和环境染染事故发生 ②、建立医疗废物的暂时贮存设施、设备不露天存放医疗废物暂存时间不能超过2天 ③、加强对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员的相关法律法规、专业技术、安全防护、紧急处理等知识培训实行医疗废物登记制度资料至少保存3年以上防止医疗废物流失、泄露、扩散严禁任何转让、买卖医疗废物的行为 31、处方管理规定 ①医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则 ②处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用 ③药师应当对处方用药适宜性进行审核审核肉容包括：规定必须做皮试的药品处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处主用药与临床诊断的相符性 剂量、用法的正确性是否有重复给药现象是否有潜意在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
药师经处方审核后认为存在用药不适宜时应当告知处方医师 药师发现严重不合理用药或者用药错误应拒绝调剂及时告知处方医师并记录按照有关规定报告药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌对药品性状、用法用量；查用药合理性对临床诊断药师在完成处方调剂后在处方上签名 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方不得调剂 32、发热门诊工作制度 发热门诊24小时安排人员值班值班期间医务人员不得擅自离岗不得以任何理由延误诊治诊室通风良好保持清洁疫情报告人员应加强责任心及时核对疫情报告卡片如漏报、迟报、谎报疫情导致发生传染病传播事件后果严重者按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定追究刑事责任发现确诊或疑似病人后立即按程序上报疫情不得迟报或漏报对待患者要热情、耐心、细致、一视同仁不得轻视、蔑视传染病人 33、腹泻门诊工作制度 腹泻门诊要求常年开诊24小时有人值班 发现副霍乱病疑似或确诊病例心须立即网络直报并填写 传染病报告卡片疑传病例在确诊或否定诊断后应做订正报告严防迟报或漏报服泻门诊发现其他传肠道染病按照《传染病管理办法实施细则》填写传染病卡片和进行网络直报。
划分清洁区、污染区、半污染区有明显的分区标识医务人员进、出腹泻门诊时必须穿、脱隔离。