调 解 文书格式及使用说明 人民调解委员会 调解卷宗 卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人： 立卷日期： 保管期限： 备 注： 卷 内 目 录 序号 1 文书名称 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 页号 备注 2 3 4 5 人民调解调查记录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 7 8 9 人民调解回访记录 司法确认有关材料 卷宗状况说明 封底 人民调解申请书 申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要状况 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。
申请人〔签名盖章或按指印〕 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解 、 之间的纠纷 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要状况： 当事人〔签名〕 登记人 (签名) 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时 间 地 点 参与人 被调查人 记 录： 调 查 人〔签名〕 被调查人〔签名〕 记 录 人〔签名〕 人民调解记录 时 间 地 点 当事人 参与人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 调解结果： 1、调解胜利；2、调解不成；3、有待接着调解 当事人〔签名盖章或按指印〕 当事人〔签名盖章或按指印〕 人 民 调 解 员〔签名〕 记 录 人〔签名〕 年 月 日 人民调解协议书 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人〔签名盖章或按指印〕 人民调解员〔签名〕 当事人〔签名盖章或按指印〕 记录人〔签名〕 〔人民调解委员会印章〕 年 月 日 人民调解口头协议登记表 编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员〔签名〕 〔人民调解委员会印章〕 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解回访记录 当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访状况： 。