第二章 太阳病辨证论治概论 一、太阳生理：• 抗御外邪入侵（人身屏障） • 调节汗液排泄 • 管理水液代谢（膀胱州都之官） 太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）太阳之气与下列脏腑相关： • 肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里） • 胃-胃中津气滋养 • 肺-肺气宣发与敷布足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上 头行项，夹脊，行人身之背二、太阳病理 • 太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变 • 病因：外感风寒 • 病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调 • 病位：表 • 病性：表寒证三、太阳病诊断与分型 • 诊断主要依据是脉证，经络症状为辅 • 主证：头痛（项强）、恶寒 • 主脉：脉浮 • 腑证：小便不利 • 经络症状：项背强直挛急分类： • 太阳中风-表虚证，桂枝汤证 • 太阳伤寒-表实证，麻黄汤证 • 太阳温病四、太阳病治则 • 本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表 • 兼证-主治方加减 • 变证-随证治之 • 疑似证-注意鉴别五、太阳病转归• 病愈-治疗得当，正复邪退 • 传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳 • 变证-治不如法，失治误治第一节 太阳病辨证纲要一.太阳病提纲 (原文1/P21) 太阳病病因：风寒袭表脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）释疑： 1.为何未提发热？ • 省文。
发热是正气抗邪的反应，与脉浮机 理一致 • 或未发热 • 恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“ 有一分恶寒，必有一分表证” • 恶寒起病即见，发热出现较迟2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭 表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最 具诊断意义，故列为太阳病提纲证3.必须是这组脉证同时出现任何一个症状 单独出现不一定是表证二、太阳病分类 • 太阳中风证脉证提纲 (原文2/P22 )太 阳 病 中 风 证 病因：风寒袭表证 发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒脉 (浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足释疑： • “太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因 概念-感受风寒之邪为省文笔法• 本条所列脉证，以汗出最重要• 病理性汗出，不能与使用发汗药引起 的汗出相提并论 • 病理特点：感受风寒，卫气受伤，营 阴失守 • 临床特点：初起即见发热，但体温不 高，怕冷不甚而恶风，汗自出太阳伤寒证主要脉证 (原文3/P23)太 阳 伤 寒 证病因：寒邪袭表证 发热 体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒---不论发热与否，必先见恶寒-----卫阳被遏体痛---寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆---毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉：阴阳俱紧 寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急释疑:• 原文2.3.6条均不提“太阳之为病…”，而提“ 太阳病名为……” 第1条为提纲证，2.3.6条为 太阳病分类。
• 凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的 辨证要点 • 临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚， 皮肤干热 • 病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏， 营阴郁滞太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6/P24)病证 病因 脉证特点治则后果中风伤寒风寒发热恶寒口不渴汗出脉浮缓无汗脉浮紧解肌祛风辛温发汗伤阳温病温热发热不恶寒口渴脉浮数辛凉解表伤阴误治后变证： 误汗（病位在心肺） 身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍） 误下（病位在肾）小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）误火（病位在肝）微发黄色----火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之------热动肝风，水不涵木一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡三、辨病发于阳与病发于阴 辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7/P26） • 病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日 • 病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态太阳病-发热恶寒阳明病-但热不寒少阳病-往来寒热无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态太阴病-脾虚寒湿少阴病-心肾阳虚厥阴病-虚寒致厥 发于阳（ 阳证） 正盛邪实祛邪为主 发于阴（ 阴证） 阳虚阴盛扶正为先释疑：关于“阳数七，阴数六”• 出于伏羲氏河图生成数 • 顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于 阳的先愈，发于阴的后愈 • 季节说 ：七和六是指代春夏和秋冬 四、辨太阳病传变与否 （原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法 • 认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少 阳、阳明 • 欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明 • 欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴• 欲知是否传变，则需以脉证为依据• （原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变 • 伤寒有一日传变者 • 伤寒亦有二三日不传者 • 不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。
太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28） “七日以上自愈者，以行其经尽故也”？ • 与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承 • 太阳病为阳病，当在阳数之期愈在愈前 的第6 日，当太阳之期已过，邪气已衰，故 为病愈• 文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒 项强脉浮等证合参 • 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未 受邪之地针足阳明经穴，疏通经气，振 奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）• 太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药 • 只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可 全愈 • 十二日，为约略之词，不可拘泥 第二节 太阳病本证 一、中风表虚证 （一）桂枝汤证 原文12/P30 • 分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本 病机及《伤寒论》第一方桂枝汤太阳中风（包括1、2条脉证 ） 脉 阳浮-轻取浮阴弱-重按弱 病机 阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出 主证 嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高辅证 鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降治疗 桂枝汤-调和营卫，解肌祛风服法：• ① 药后啜粥 • ② 温覆微汗 • ③ 获效停服 • ④ 未效守方 • ⑤ 药后禁口 进一步讨论桂枝汤证的主证 （原文13/P14）太阳病-泛指一切表证 • 头痛、发热、恶风-表证共有证象 • 汗出-为桂枝汤独具之证。
补述太阳中风的病因病机及证治（ 原文95/34）太阳病证-发热汗出病机 营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫卫气浮盛于外营阴不能内守 汗出 太阳中风证，邪气较重，当针药并用的 治法（原文24/P34）• 反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤， 正气得药力之助，正邪搏击• 治-针药并用太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤 （原文42/P34）太阳病证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在 脉 浮弱浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗治 ： 当以汗解-解肌祛风方： 宜桂枝汤太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44/P34 ）表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法 太阳病汗下后，病仍在表，未成变证， 仍当解表 （原文45条/P34）太阳病 误治 先发汗不解-汗不如法 而复下之-误用攻下目前情况 ： 脉浮，病不愈原因： 浮为在外，而反下之，故令不愈诊断： 今脉浮，故在外-表证仍在治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）太阳病误下后，其气上冲的治法（原文15/P34）太阳病 误治-下转归 其气上冲-正未伤，抗邪 于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪 内陷，变生他病-不可与 桂枝汤 太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治 法 (原文57/34)病人 原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解 服麻黄汤伤寒 脉证已愈目前表现-半日许复烦 余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗病常自汗出的病理和治疗(原文53/P37)病人 证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤时发热自汗出的病理和证治(原文54/P37)病 人 证 脏无他病----在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈----病系在外因:卫气不和----营卫不协调治:先其时发汗----在发热自汗出之前---服药方:宜桂枝汤主症病理病证特点病机区别53条54条自 汗营卫不和，关键在卫气常自汗出，无他症时发热自汗出卫气虚弱不能固外（开而不阖）卫虚，发散阳 热功能降低阳郁肌表（阖而不开）卫阳不足自汗症，服药有二种情况：无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-----温复卫阳，其汗自止 （不拘时）时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-----应在未 发热之前服桂枝汤------温通卫阳，其汗自止。
桂枝汤的服法：• 用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热 粥以助汗• 用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛 邪桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳 （适应证共13条）• 1．太阳中风证 • 2．表证或汗或下，而外证未解，需再汗者 • 3．太阳病，六七日不大便，小便清者 • 4．杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热 汗出者 • 5．霍乱病里和而表未解，身痛不休者（二）桂枝汤禁例• 湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19） • 伤寒表实证（16） • 若其人气不上冲者（15）（三）桂枝汤证兼证 1．桂枝加葛根汤证 • 太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39)太阳病 因： 风寒之邪侵入太阳经输证： 项背强几几（体征）-----邪犯经输津液受阻， 经脉失养反汗出-------经气受阻，无般无汗，今有汗，故言“反”恶风------腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气 2．桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41)太阳病 误治----下之证-----表未解，微喘-外邪迫肺治-----桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风，降逆平喘外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42)喘家患太阳病 喘家----素有喘疾作桂枝汤---解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-----降气宣喘 3．桂枝加附子汤证 (原文20/P44)• 太阳病兼阳虚漏汗的证治 太阳病因：发汗-汗不如法，太过证遂漏不止-----卫阳受伤，营阴渗泄恶风-----卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-----汗多于外，阴亏于内四肢微急（轻度拘急）难以屈伸阳虚不能温煦阴伤失于濡养治：桂枝加附子汤----扶阳解表。
4．桂枝去芍药汤证 (原文21/P46)• 太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治 太阳病（原发病 ） 病因：误下脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争证 表证仍在----恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-----邪陷胸中胸阳被遏治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气 5.桂枝去芍药加附子汤证 (原文22/P47) • 太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治 太阳病 病因：误下证（体质较弱者） 脉微----阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚----表证未罢，加之阳虚胸满----胸阳不足，外邪欲陷正邪相争表证仍在----头项强痛等治：桂枝去芍药加附子汤----解肌祛风温经复阳6．桂枝新加汤证 (原文62/P49)• 汗后气营不足身痛的证治 病人病因：发汗后----汗不如法，大汗伤津证：身疼痛----营气不足，筋脉失养脉：沉迟----里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤练习一 (单选题)（一） A1型题1．以下哪项不属于太阳病提纲：A．头痛 B.恶寒 C.项。