糖尿病足的预防及处理糖尿病足的预防及处理内容内容• 定 义 • 病 因 • 临床表现 • 预 防 • 处 理 • 个 案糖尿病足的定义（糖尿病足的定义（WHOWHO））• 由于糖尿病引起的神经损害和下肢远端外 周血管病变所致的糖尿病足部感染、溃疡和（或）深层组织（包括肌腱、骨组织） 破坏糖尿病足流行病学资料• 西方国家 –5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡 –1%的糖尿病患者截肢 –糖尿病是许多国家截肢首位原因 –糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15倍 –美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一 花在了糖尿病足病的治疗上 –美国截肢平均费用为25000美元，瑞典 43000美元• 随着糖尿病发病率的增加，糖尿病足的群体也在 逐渐扩大，甚至达糖尿病患者的49.5%• 因此而被截肢者占了非外伤性截肢的50%• 实践表明，通过加强足部护理和增加血管检查及 血管重建术可显著减少糖尿病足及截肢比例，甚至有50%的截肢是可以避免的糖尿病足溃疡的危险因素Ø 糖尿病足溃疡是多种危险因素共同作用的结果Ø 主要原因是周围血管病变和神经损害Ø 主要诱因是足部畸形和外伤 糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因神经病变 血管病变 感染糖尿病患者截肢的原因糖尿病患者截肢的原因糖尿病神经、血管病变 外伤 溃疡 经久不愈 感染 截肢神经病变神经病变• 由周围神经病变所致保护性感觉的消失。
• 影响外周感觉，运动及腿部的自主神经，这将更 加导致感觉的丧失及损害了足部的生物力学• 足肌肉萎缩最终导致足部变形，如爪形趾或夏科 关节• 有时患者完全没有意识到溃疡的存在★★无知觉足的特点和危害无知觉足的特点和危害• 特点1：感觉丧失• 危害1：穿狭小的鞋子引起足部皮肤的挤压 伤溃疡并发感染• 特点2：温度觉丧失• 危害2：用热水洗脚烫伤足部皮肤引起溃疡• 特点3：痛觉丧失• 危害3：嵌甲引起无痛性溃疡不及时治疗因凉热感觉障碍而引起的烫伤因凉热感觉障碍而引起的烫伤炉边取暖 引起的烫 伤糖尿病患者疼痛感觉的丧失！糖尿病患者疼痛感觉的丧失！周围血管病变• 糖尿病患者血管病变主要影响足部的小动脉• 吸烟会加重血管病变• 足趾坏疽通常由供应足趾的动脉栓塞引起，不合 适的鞋子所产生的压力通常会引起缺血性溃疡糖尿病人认识误区糖尿病人认识误区1、认为温暖的足就是血液循环良好的足健康的足， 思想不重视、不做检查、不采取护足措施专家意见：• 此现象可能是自主神经病变造成局部动静脉短路 开放的结果• 实质是足局部微循环是缺血缺氧的• 病人有温暖的足而没有知觉需要重新评价• 需要作进一步检查（经皮氧分压测定）tcpOtcpO2 2的临床应用的临床应用• 伤口的诊断 • 预测伤口的愈合情 况 • 选择可以进行血运 重建的病人 • 决定是否需要截肢 • 决定截肢的水平面 • 治疗评价糖尿病人认识误区糖尿病人认识误区2、小伤口无碍大事• 大多数糖尿病患者及其家人都认为小伤口无碍大 事• 出现伤口不重视，自己处理• 直到出现严重感染才就医• 结果是不能接受的截肢！糖尿病人认识误区糖尿病人认识误区3、好了伤疤忘了痛• 很多糖尿病人患过溃疡认为不是绝症• 不重视预防和保护• 反复发作• 糖尿病足——预防最重要！• 必须告知病人糖尿病足溃疡具有反复发作的特点• 而且发作一次治疗难度增加一次• 离截肢就走近了几步临床表现临床表现⒈下肢表现：• 皮肤干燥、瘙痒，足部肌肉营养不良、萎缩，易 出现韧带损伤、骨质破坏，趾甲萎缩。
• 外周血管病变的患者肢端冰冷，抬高下肢时皮肤 苍白，发绀，足部动脉搏动减弱或消失 • 外周神经病变患者多存在足部变形，如弓形足， 爪形趾或夏科关节 • 足底受压处常有胼胝形成，肢端感觉异常，初期 有刺痛感，麻木感，之后感觉逐渐迟钝，行走时 有脚踏棉絮感临床表现临床表现⒉ 溃疡或坏疽：• 溃疡深浅大小不一• 可有水疱形成，浅表溃疡• 可有深度溃疡累及肌腱，甚至深达骨面• 可存在骨髓炎• 严重时出现足的坏疽预预 防防————是关键！是关键！• 虽然大多数患者意识到需要好好护理足部，但患 者缺乏对推荐的护理的依从性• 通过对患者健康教育及专业人员团队对患者监测 • 说服依从性差的患者积极处理疾病的并发症预预 防防糖尿病临床指引将糖尿病患者分为3个水平水平1：无神经血管病变的临床表现水平2：患者存在危险足水平3：患者存在溃疡或坏疽且伴有截肢的危险预预 防防糖尿病足 溃疡形成 的 高危因素外周血管病变高 龄胼 胝有溃疡史移动能力差神经病变足变形视力差独 居预预 防防• 所有糖尿病患者应该每年全面监测，监测内容包 括神经病变及外周循环的评估• 评估足部有无畸形• 处于水平1阶段的患者应给予一般足部健康教育。
• 一旦确定患者存在危险因素，应该提醒患者注意 并有责任预防足部问题足部健康教育：足部健康教育：⒈清洗并观察：• 每日清洗双足并小心保持干燥 • 每日在光线明亮的环境下检查足部及趾间皮肤情 况，有无发红，肿胀，裂开或皮肤破损• 用温水及温性肥皂清洗足部，洗前用手或温度计 测试水温，或请家人协助 • 洗净后，用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其脚趾间擦 干，然后涂润肤膏，但不要涂在脚趾间 • 脚汗过多者，不宜用爽身粉，以免闭塞毛孔 • 忌长时间泡脚足部健康教育：足部健康教育：⒉正确修剪趾甲：• 不要自行随便修剪及利用化学药物清除脚趾的鸡 眼或胼胝• 在洗完脚并擦干后再修剪趾甲• 正确方法修剪：直直地修剪，但不要剪得太短， 趾甲的长度修剪后应与趾尖成平行• 可用趾甲锉将趾甲尖锐的角边缘锉滑• 视力差的请家人代劳足部健康教育：足部健康教育：⒊选合适的鞋：• 最好在下午选购鞋子，若双脚大小有别，应以较 大的一只脚的尺码为标准• 选择软皮面，布面等透气好，圆头鞋，厚胶底（ 1~1.5寸），绑鞋带的运动鞋 • 避免穿高跟鞋，选择密闭的鞋头 • 首次穿新鞋时间不宜过久，仔细检查双脚 • 每次穿鞋前检查鞋子内有无异物，保持鞋内平整 。
• 不能赤脚走路足部健康教育：足部健康教育：⒋袜子的选择：• 选择柔软的浅颜色棉质袜• 不宜穿弹性过强的袜子，尤其是袜头，袜腰部分 ，以免影响血液循环• 每日更换袜子及保持袜子无皱褶，不要穿有破洞 的袜子，袜子穿破应弃之而不宜修补• 天冷时，可穿较厚的羊毛袜保暖，切忌用热水袋 或坐近暖炉烤，以免烫伤足部皮肤足部健康教育：足部健康教育：⒌劝患者戒烟⒍定期看足部治疗师：处理胼胝形成和真菌感染如果足部变形，可提供帮助，评估患者给予合适 的鞋子美国糖尿病协会美国糖尿病协会5P5P预防原则预防原则• Podiatric Care(足病治疗师护理）：足病治疗师护理，定 期随访，定期检查• Protective Shoes（防护鞋）：量足订做矫形鞋，具有保护 功能，特定足够的深度和宽度• Pressure Reduction（减压）：减压鞋垫，个体化鞋垫，减 轻足部压力• Prophylactic Surgery（预防性手术）：矫形手术，纠正糖 尿病足部畸形，减轻或去除受压• Preventive Education（预防教育）：患者及其家属，定期 接受糖尿病足预防教育，评价效果出现溃疡如何处理？出现溃疡如何处理？⒈评估：• 确定溃疡的类型，是神经病变还是缺血性或两者都有。
糖尿病神经性溃疡与缺血性溃疡的比较糖尿病神经性溃疡与缺血性溃疡的比较症状神经性溃疡缺血性溃疡足变形存在爪形趾或夏科足无足部皮温温暖冰冷足部颜色正常抬高时苍白，发绀足趾甲萎缩萎缩足部动脉搏动 存在ABI<0.9疼痛无疼痛，下肢下垂减轻胼胝形成存在，特别在足底受压处无溃疡位置通常在足底通常发生在脚趾及足 的边缘糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡WangnerWangner分级标准分级标准• 0级：高危足• Ⅰ级：为浅表性溃疡• Ⅱ级：深部溃疡，无 脓 肿及骨受累• Ⅲ级：深部溃疡感染或有脓肿形成及骨受 累• Ⅳ级：局部坏疽• Ⅴ级：全足坏疽0～Ⅲ级主要趋向于存在神经病变Ⅳ级～ Ⅴ级的主要病因是存在外周血管病变• WagnerⅣ级以上的干硬黑痂不做有创处理 • WagnerⅣ级以上的感染伤口处理原则： • 保持干燥 • 尽早请相关外科会诊处理 • 首诊必须监测血糖，指导去内分泌科治疗 • 切忌不能用药 • 初诊即应交代伤情的严重性Wagner Wagner ⅠⅠ- -ⅢⅢ级级创面处理创面处理- -支持治疗支持治疗• 1、全身治疗-一般支持治疗，控制血糖-改善缺血（扩血管药物、介入等）-抗感染：长程、足量、早期-营养神经-其他创面处理创面处理- -创面治疗创面治疗• 2、创面治疗-清创-引流-植皮-敷料-胼胝处理-糖尿病足专用鞋创面治疗创面治疗- -胼胝胼胝• 胼胝处理胼胝使得脚部局部压力增大，易形成深 层溃疡，但常常容易被忽视。
及时清除脚 部胼胝，可早期发现糖尿病足部早期小溃 疡或深层溃疡，同时利于观察伤口变化， 减轻局部压力，促进伤口愈合糖尿病足底压力检查大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走 过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关Marc. R, Diabetes Care 1994; 17(9): 1002-1004Jeremy Rich, WOUNDS 2000; 12(4): 82-87不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影响局部循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压力刺激恶化局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽基于足底压力风险分析的鞋垫设计 ——着重于溃疡的预防足底压力与糖尿病人的鞋•预后评估： • Wagner Ⅰ-Ⅲ级足溃疡经过上述处理，一般 能够愈合 •不能愈合的深部溃疡，在准备好伤口床后可转 整形科手术治疗 •WagnerⅣ-Ⅴ级足溃疡需要截趾或截足甚至截肢 ，应尽早请相关科室治疗 •目标：最大可能减少致残 • 。