三、神经系统不同部位损害的定位诊断三、神经系统不同部位损害的定位诊断n周围神经损害的定位诊断n脊髓损害的定位诊断n脑干损害的定位诊断n小脑损害的定位诊断n间脑损害的定位诊断n基底节锥体外系损害的定位诊断n内囊损害的定位诊断n大脑损害的定位诊断( (六六) )、基底节锥体外系损害的定位诊断、基底节锥体外系损害的定位诊断Ⅰ、解剖简介Ⅱ、基底节锥体外系损害的特征各种不自主运动（多动症）肌张力改变联带运动障碍ⅠⅠ、解剖简介、解剖简介n基底神经节位于大脑半球深部，在侧脑室和脑岛之间， 包括尾状核、豆状核、屏状核及杏仁核n豆状核分为壳核和苍白球；n壳核和尾状核称新纹状体，苍白球称旧纹状体；n它们与中脑的红核、黑质、延髓的下橄榄核以及小脑的齿状核之间有着非常广泛的联系，从临床角度统属锥体外系其下行纤维主要有被盖脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束及橄榄脊髓束基底节与内囊示意图基底节与内囊示意图尾状核豆状核（壳） 带状核 豆状核（苍白球） 感觉纤维 外侧裂视放射丘脑眼头面舌肩肘腕指躯干髂膝趾Ⅱ、基底节锥体外系损害的特征n各种不自主运动（多动症）：帕金森震颤、舞蹈样运动、手足徐动、肌阵挛、扭转痉挛等可看作是皮质-锥体外系各种联系中断后的释放现象）n肌张力改变：如强直性增高（震颤麻痹）或降低（舞蹈症）或高低交替出现（手足徐动症等）。
n联带运动障碍：减少见于震颤麻痹患者行走时双臂摆动消失；增多见于舞蹈症和手足徐动症，如握拳时颜面、躯干肌肉同时收缩 n锥体外系损害定位较困难，且无实际意义一般来说：1、苍白球和黑质损害主要有震颤麻痹，苍白球损害愈重，肌张力增高愈显2、壳核及尾状核损害主要表现舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛，肌张力增高或多变3、齿状核和下橄榄核损害出现肌阵挛七）、内囊损害的定位诊断Ⅰ、解剖简介（略）Ⅱ、内囊损害的特征1、内囊全部损害时出现“三偏”综合征，即病灶对侧上运动神经元性瘫痪，偏身感觉缺失和病灶对侧视野的同向偏肓2、内囊不完全损害时症状较局限累及膝部和后肢前部时仅有面舌及上肢为主的偏瘫，感觉障碍轻或无；累及后肢后部，则感觉障碍严重，出现另一种“三偏”综合征，即偏身感觉消失，偏肓和偏身共济失调（肌肉关节深感觉丧失），偏瘫很轻3、两侧内囊损害则出现假性球麻痹和强哭强笑4、因内囊与丘脑和基底节很接近，常可并发丘脑和基底节症状八）、大脑损害的定位诊断Ⅰ、解剖简介(一)、背外侧面的沟、裂和回(二)、内侧面和底面的沟和回(三)、大脑皮质机能定位Ⅱ、大脑损害的特征（一）、额叶（二）、顶叶（三）、颞叶（四）、枕叶（五）、边缘系统ⅠⅠ、解剖简介、解剖简介大脑大脑 ( (cerebrum)cerebrum) 三面三面 背外侧面 内侧面 底面 四极四极 额极颞极 枕极岛极 五叶五叶 额叶 顶叶枕叶颞叶岛叶 边缘边缘边缘边缘 叶叶大脑外侧面简图大脑外侧面简图边缘边缘 叶:由扣带带回、扣带带回峡、海马钩马钩 、 海马马、齿齿状回 、胼胝体下区及终终板旁回组组 成,在脑脑干周围围共同组组成一个环环形边缘边缘 。
(一一) )、背外侧面的沟、裂和回、背外侧面的沟、裂和回n额叶: 中央前回、额上回、额中回和额下回；额下回下方形成岛盖区分为眶回、三角部和盖部；在主侧半球，三角部和盖部合称Broca区；在大脑内侧面，中央前后回延伸部分称旁中央小叶 n顶叶：中央后回、顶上小叶和顶下小叶；顶下小叶又分为缘上回和角回n颞叶：颞上回、颞中回和颞下回；颞上回形成颞部岛盖，其尾部脑回称颞横回；在主侧半球，颞上回后1/3部分称Wernick 区n枕叶：位于顶枕裂和枕前切假设连线的后方n脑岛：埋于外侧裂深部大脑外侧面简图大脑外侧面简图( (二二) )、内侧面和底面的沟和回、内侧面和底面的沟和回大脑内侧面：胼胝体: 由联结左右两半球相应脑叶的有髓纤维组成矢状面略呈钩形由前到后: 胼胝体嘴、膝、体和胼胝体压部； 胼胝体沟 扣带回 穹窿回峡 海马回 海马回沟（也合称为穹窿回） 扣带沟 额上回内侧面 旁中央沟 缘缘沟 旁中央小叶 在顶枕裂之后主要结构有：距状裂 楔叶 舌状回大脑底面： 额叶: 嗅叶 (嗅球、嗅束、内、外侧嗅纹、嗅三角、前穿质等)直回 眶回 颞叶: 枕颞外侧回 梭状回胼 胝 体扣 带 回额 上 回海马沟海马回前旁嗅沟嗅裂 侧副裂穹窿回峡距状裂顶枕裂扣带沟（边缘支 ）旁中央小叶扣带沟胼胝体沟大脑内侧面简图大脑内侧面简图( (三三) )、大脑皮质机能定位、大脑皮质机能定位额额额额叶叶 中央前回 4区 第1运动区 额上回、额中回后部 6区 （运动前区） 额中回后部 8区 （额眼运动区） 额下回的岛盖部和三角部 44区、45区或称Broca区（运动性或表达性语言区）额上中下回前部 9、10、11、12区与精神活动有关（额前区） 顶叶顶叶 中央后回 3 1 2 区 第1感觉区顶上回 5 7区顶下回 缘上回 40区（运用中枢），角回 39区（阅读中枢） 枕叶枕叶距状裂上下两侧和邻近区域 第1视区(纹状区 17区)18区 存在第2视区 19区 存在第3视区 颞叶 颞横回 感觉性语言中枢 41区 第1听区(大部分为外侧沟所掩盖)42区22区 第2听区(主侧第2听区相当于Wernicke区,损害后可产生感觉性失语) 视觉中枢 18、19区Broca区 运动性语言中枢 44、45区Wernick区 感觉性语言中枢 41、42区听觉中枢 22区运动中枢（中央前回） 4区感觉中枢 （中央后回） 3、1、2区阅读中枢 （角回） 39区40区37区19区中央沟运用中枢 （缘上回）大脑外侧裂额叶顶叶枕叶颞叶大脑皮质机能定位简图(外侧面）命名中枢9区10区11区12区运动前区运动前区6 6区区6 6区区 额眼运动区额眼运动区8 8区区视觉中枢 17区大脑皮质机能定位简图(内侧面）嗅觉中枢（海马回沟 ）距状裂感觉中枢运动中枢内脏调节中枢 （边缘叶）额叶颞叶顶叶枕叶ⅡⅡ、大脑损害的特征、大脑损害的特征一般而言： 额叶病变主要表现为病灶对侧偏瘫，运动性失语及精神障碍 ； 顶叶损害主要表现为中枢性感觉障碍； 颞叶受损主要为感觉性失语及精神障碍； 枕叶受损主要为视野缺损等。
由于受损机制不同（如刺激性或破坏性），即使同一部位 病变，可表现不同症状熟悉各脑叶不同机制损害所产生 的临床特征，有助于对大脑病变作出定位诊断一）、额叶（一）、额叶1、前额叶（9-12区） 受损后现现精神症状，以意志、行为及智能 障碍为主，表现为情感淡漠，行为幼稚，懒散、不洁，随地大小便 或大小便失禁，极易冲动，定向力、记忆力、计算力、分析理解力 均差或呈痴呆 2、中央前回 刺激性病变产生对侧部分性运动性癫痫发作；破坏性 病变产生对侧上、下肢及面下部上运动神经元性轻偏瘫，但肌张力 降低，腱反射消失，常见者为单瘫 3、Broca区 损害后引起运动性失语 4、其它 额中回后部受损可产生两眼同向侧视障碍、强握反射及摸索动作额叶桥脑小脑束受损可出现共济失调旁中央小叶受损产生尿失禁等二）、顶叶（二）、顶叶 1、中央后回 刺激性病灶可产生对侧感觉性癫痫，表现为对侧发 作性偏身感觉异常，如麻木、刺痛、紧缩感等，每次数秒至数分 钟破坏性病灶出现对侧偏身感觉障碍， 以上、下肢远端较重， 主要损害关节位置觉、图形觉和实体觉 2、主半球缘上回 损害后出现失用症，患者无瘫痪，但丧失完成 复杂而有目的的动作的能力。
3、主半球角回 损害后丧失阅读能力（失读症）或书写能力（失 写症）损害角回及颞枕交界区产生Gerstmann综合征，包括失 用、失写、失算、手指失认、左右不分 4、其它 如偏身萎缩（营养中枢受损）；体象障碍—包括偏瘫失认、偏瘫失注、偏身失存、幻多肢症等主要由非主半球的以角回和缘上回为中心的广泛病变引起）（三）颞叶（三）颞叶1、颞叶前部 刺激性病变产生颞叶癫痫，主要为精神运动性发作， 也可以有大发作和小发作沟回刺激性病变则可有发作性的幻嗅 、幻味，多系难闻气味，称钩回发作可单独发生，或为精神运 动性发作的一部分，或为发作的先兆破坏性病变产生以记忆力 障碍为主的精神症状，或伴有明显的性格改变和情绪异常 2、Wernick区 损害后引起感觉性失语 3、颞叶后部（37区）受损后产生命名性失语 4、颞叶深部 累及绕过侧脑室下角的视幅射线，产生偏肓或象限肓 5、其它颞上回平衡觉代表区刺激性病变，可产生眩晕性癫痫双侧听区受损时可有耳聋颞中回、颞下回后部、颞叶桥脑小脑束受损后，可引起对侧肢体 共济失调等四）、枕叶1、距状裂两侧（17区）刺激性则引起相应视野内不成形的幻视，如暗点、闪光、黑朦等。
破坏性则产生相应区的视野缺损但黄斑回避如仅损害楔叶，则有对侧同向下象限肓；如损害舌回则有对侧同向上象限肓双侧17区破坏则引起双眼失明，但瞳孔对光反射正常，称皮质性肓 2、18、19区 称视觉心理区刺激性病变引起成形幻视；破坏性病变 则丧失辨别大小、形状、颜色的能力并有视物变形和视觉认识不 能（视觉失认），即患者不是失明，但丧失辨认物体或人物的能力 可伴有失读症五）、边缘系统边缘系统亦称内脏脑或情绪脑 包括海马、海马回、钩回、杏仁核、扣带回、部分脑岛、透明膈、穹窿 回峡、嗅区和额极的眶面它们之间联系以及和脑部其它结构之间有广 泛的纤维联系，其机能十分复杂损害后可表现以下症状：1、嗅觉 钩回病变时可产生钩回发作 2、情绪 损害后出现情绪紊乱和性格改变，双侧扣带回病变可出现淡漠及缄默 3、记忆 记忆障碍 4、性行为 损害杏仁核区出现性欲亢进，伴饮食过多及发怒反应 5、植物性机能改变 影响心血管、胃肠道、瞳孔反应及体温调节等 6、躯体运动 影响呼吸肌、骨骼肌、反射及进食动作等一般检查一般检查--------------意识状态意识状态 精神状态精神状态脑膜刺激征脑膜刺激征头颈部及躯干四肢检查头颈部及躯干四肢检查颅神经检查颅神经检查 运动系统检查运动系统检查 感觉系统检查感觉系统检查反射系统检查反射系统检查植物神经系统检查植物神经系统检查周围神经损伤检查周围神经损伤检查神经系统检查内容神经系统检查内容神经系统疾病定位诊断神经系统疾病定位诊断一、感觉障碍的定位诊断一、感觉障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断三、神经系统不同部位损害的定位诊断三、神经系统不同部位损害的定位诊断。