处方点评制度及实施细则为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障 医疗安全，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应 证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促 进临床药物合理应用并持续改进;根据《药品管理法沢《执业医师法》、 《医疗机构管理条例》、《处方管理办法沢《医院处方点评管理规范（试 行）》等有关法律、法规、规章、规范，制定本制度及实施细则第一章、组织管理医院处方点评工作在医院药事管理委员会和医疗质量管理委员 会领导下，由医务科、质控科和药剂科共同组织实施，成立由药剂、 临床、检验、质控等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评 工作提供专业技术咨询，由药剂科成立处方点评小组，实施处方点评 处方点评专家组名单：处方点评小组人员名单：第二章、处方点评的实施一、门急诊处方抽样：任意选取连续7日处方（门诊一、三药 房）进行点评（处方量约为全月处方量的2045%）,参照《处方点评 工作表》进行点评，合理处方不填写《处方点评工作表》，仅对不合 理处方进行点评填写处方点评工作表见附表二、住院病历医嘱点评：临床药师查房与医嘱点评相结合，开展 临床路径的病例与18种重点病种相结合进行处方点评。
三、抗菌药物处方、医嘱专项点评：1、 神经外科、骨科、肝胆普通外科、胸外肿瘤科、妇科、疼痛 科、产科、耳鼻喉科等科室重点点评围手术期抗菌药物临床应用对 上月所有的一类切口手术全部点评，二类切口点评抽查20%,不到5 份病例则全部点评，对感染手术则以治疗用抗菌药物点评2、 心血管内科、呼吸消化内科、神经内科、内分泌科、儿科、 新生儿科、特需病区抽查5份抗菌药物使用病历点评3、 对全院所有使用过特殊使用级抗菌药物的病例病例全部点 评四、其他专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管 理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特 定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养 制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、 肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况，根据我院实际情况逐步进行 处方点评第三章处方点评的标准第一条处方点评结果分为合理处方和不合理处方第二条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处 方第三条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难以辨认的;（二） 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三） 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班 调剂未执行双签名规定）；（四） 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五） 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六） 未使用药品规范名称开具处方的；（七） 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八） 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九） 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注 明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注 明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
第四条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一） 适应证不适宜的；（二） 遴选的药品不适宜的；（三） 药品剂型或给药途径不适宜的；（四） 无正当理由不首选国家基本药物的；（五） 用法、用量不适宜的；（六） 联合用药不适宜的；（七） 重复给药的；（A）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的第五条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（一） 无适应证用药；（二） 无正当理由开具高价药的；（三） 无正当理由超说明书用药的；（四） 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药 物的第五章点评结果反馈、汇报与持续改进每月由处方点评小组将上月处方点评结果汇总并上报院领导， 经院领导审核后，反馈临床科主任，每季度对上季度点评结果的改进 情况进行追踪1. 药剂科应当会同质控科对处方点评小组提交的点评结果进行审 核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果， 对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总 和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告; 发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生2. 医院药事管理委员会根据临床药剂科会同质控科提交的质量改 进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措 施，并反馈相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患 者用药安全。
3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考 核指标第六章、监督管理1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于 开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考 核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核 不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、 法规、规章给予相应处罚2•药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合 理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造 成严重损害的，应当依法给予相应处罚。