. . . . 首次病程记录****年**月*日 **:**患者[]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月〞为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴〞之诊断收入院现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区病后无发热与恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳既往史：既往“高血压病〞病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片〞降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病〞病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术与输血史过敏史：无药物与食物过敏史查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作舌质暗，苔白，脉沉细全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑；无皮疹与出血点；无肝掌与蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触与肿大。
头颅正常，未触与包块，无压痛；双瞳孔等圆，直接与间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻与额外心音，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音腹软,无压痛与反跳痛,肝脾未触与,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛与叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月〞为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。
此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病〞病史近5年2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m24、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变 2.3级高血压病极高危诊疗计划：1、科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压2、完善相关检查3、中医治那么：益气养阴、活血化瘀方药：“六味地黄丸合生脉饮〞加减黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克山茱萸15克五味子10克上方日一剂水煎，早晚两次温服上方日一剂水煎，早晚两次温服4、予静点中药制剂改善循环、扩血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生7、向患者与家属交代病情与相关收费住院医师：****年**月*日 **:** 责任主治医师查房记录患者[]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月〞为主诉，以“消渴〞之诊断收入院神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图既往“高血压病〞病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片〞降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病〞病史依症、舌、脉、病史与辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危治疗以益气养阴、活血化瘀为原那么，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防责任主治医师：****年**月*日 **:**患者辅助检查回报：血常规示：白细胞 *10^9/L,红细胞 *10^12/L；尿常规示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖 mmol/L，胆固醇 mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮，肌酐 ummol/L，钾 mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常予口服，继续巩固治疗住院医师：****年**月*日 **:** 主任医师查房记录患者[]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月〞为主诉，以“消渴〞之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图生化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，既往“高血压病〞病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片〞降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病〞病史依症、舌、脉、病史与辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危治疗以益气养阴、活血化瘀为原那么，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动根据患者的病史和查房结果，大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常主任医师：入院记录：[]出生地：性别：[性别]现住址：年龄：[年龄]单位：民族：入院婚况：记录职业：病史述者：患者与家属发病节气：可靠程度：可靠主诉：口渴多饮3个月现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区病后无发热与恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳既往史：既往“高血压病〞病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片〞降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病〞病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术与输血史个人史：出生于市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟与酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史月经史：过敏史：无药物与食物过敏史婚育史：适龄结婚，配偶与子女均体健家族史: 否认家族遗传性疾病病史以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：体格检查体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味脉象：沉细皮肤黏膜与淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑，无皮疹与出血点。
无肝掌与蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触与肿大头部与其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触与包块，无压痛眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等圆，直接与间接对光反射正常耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕与出血口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒与颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻与颈部血管杂音胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲与皮下气肿双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感与皮下捻发感双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音无胸膜摩擦音心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻与额外心音,各瓣膜区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ3.02.5Ⅲ6.02.5Ⅳ7.0Ⅴ8.0注:左锁中线与前正中线距离约8cm腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲、肠型与蠕动波,无皮疹与色素沉着,无瘢痕与疝。
腹软,无压痛与反跳痛,肝脾未触与墨菲氏征阴性,麦氏点与上、中输尿管点无压痛呈鼓音,移动性浊音阴性肝区、肾区无叩击痛肠鸣音正常,4次/分,未闻与血管杂音肛门与外生殖器:患者拒绝肛门与外生殖器检查脊柱与四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛与叩击痛四肢关节无畸形与肿胀,双下肢无水肿神经系统: 四肢肌力与肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出专科情况：患者[],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月〞为主诉入院，症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L；血常规：尿常规：肝功能：肾功能：胸D。