《护士执业证书》注销注册申请表姓名性别出生年月民族注销时间联系工作单位执业证书编号执业证书注册日期注销注册原因中断护理执业活动超过3年 □注册有效期届满未延续注册 □受吊销《护士执业证书》处罚 □护士死亡或者丧失民事行为能力 □执业机构法人(负责人)签名： 公 章年 月 日注册机关意见负责人： 公 章 年 月 日申请需提供的材料： 1.《护士注销注册申请表》一式2份； 2.《护士执业证书》原件及复印件； 3.注销注册需要的相关证明材料。