ICU镇痛与镇静沈锋贵阳医学院附属医院1 12021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病的影响：各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 2 22021/10/23 2021/10/23 星期六星期六应激反应应激反应焦虑、躁动焦虑、躁动自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱氧供氧耗氧供氧耗应激源应激源身体不适身体不适心理不适心理不适ICU患者高度应激状态的不良后果3 32021/10/23 2021/10/23 星期六星期六焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM 2000；28：634 42021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇痛与镇静是ICU基本治疗组成50505050的病人对于的病人对于的病人对于的病人对于其在其在其在其在ICUICUICUICU中的经历中的经历中的经历中的经历保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆Fraser,Pharmacotherapy 2000；20：75570以上的病人以上的病人在在ICU治疗期间治疗期间存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动5 52021/10/23 2021/10/23 星期六星期六国内ICU患者的心理不良经历31313131家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，家三甲医院，234234234234例患者例患者例患者例患者病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-76 62021/10/23 2021/10/23 星期六星期六噪音和医疗操作引起的不良经历中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-77 72021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU不良经历可加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-78 82021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU不良经历可影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-79 92021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除或减轻消除或减轻消除或减轻消除或减轻病人的疼痛病人的疼痛病人的疼痛病人的疼痛及躯体不适及躯体不适及躯体不适及躯体不适感，减少不感，减少不感，减少不感，减少不良刺激及交良刺激及交良刺激及交良刺激及交感神经系统感神经系统感神经系统感神经系统的过度兴奋的过度兴奋的过度兴奋的过度兴奋 2帮助和改善帮助和改善帮助和改善帮助和改善病人睡眠，病人睡眠，病人睡眠，病人睡眠，诱导遗忘，诱导遗忘，诱导遗忘，诱导遗忘，减少或消除减少或消除减少或消除减少或消除病人对其在病人对其在病人对其在病人对其在ICUICU治疗期治疗期治疗期治疗期间病痛的记间病痛的记间病痛的记间病痛的记忆忆忆忆 3减轻或消除病减轻或消除病人焦虑、躁动人焦虑、躁动甚至谵妄，防甚至谵妄，防止病人的无意止病人的无意识行为（挣扎识行为（挣扎）干扰治疗）干扰治疗，保护病人的，保护病人的生命安全。
生命安全4降低病人代谢降低病人代谢速率，减少氧速率，减少氧耗氧需，使组耗氧需，使组织氧耗的需求织氧耗的需求适应受损的氧适应受损的氧输送状态，减输送状态，减轻器官的代谢轻器官的代谢负担10102021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇静镇静 镇痛镇痛 抗焦虑抗焦虑 遗忘遗忘呼吸循环支持抗感染，其它抗感染，其它11112021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU患者患者疼痛疼痛的的判断判断 原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素)长时间卧床制动 气管插管(隐匿因素)等 12122021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇痛永远是基础！镇痛是基础；在镇痛的基础上适当镇静13132021/10/23 2021/10/23 星期六星期六ICU病人病人镇痛镇静治疗镇痛镇静治疗的方法与药物选择的方法与药物选择14142021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇痛治疗镇痛治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉15152021/10/23 2021/10/23 星期六星期六吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注清除率不依赖于肝肾功能在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸16162021/10/23 2021/10/23 星期六星期六哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高所以在ICU不推荐重复使用哌替啶杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg17172021/10/23 2021/10/23 星期六星期六非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 曲马多：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。
主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)：NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量18182021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇痛的非药物治疗心理治疗 物理治疗 19192021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇静镇静治疗治疗 镇静药物 减轻应激反应；辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动；提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等；镇静保持病人安全和舒适ICU综合治疗的基础20202021/10/23 2021/10/23 星期六星期六理想的镇静药 起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等21212021/10/23 2021/10/23 星期六星期六苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。
苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用22222021/10/23 2021/10/23 星期六星期六安定安定：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降静脉注射可引起注射部位疼痛安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗反复用药可致蓄积而使镇静作用延长氯羟安定氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态咪唑安定咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物其作用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用部分病人还可产生耐受现象23232021/10/23 2021/10/23 星期六星期六丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。
单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；老年人丙泊酚用量应减少丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用24242021/10/23 2021/10/23 星期六星期六常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg25252021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇静中实施每日唤醒计划唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量（剂量以原剂量1.51.5倍开始），达到理想镇静程度倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。
待脱机条件成熟后停止镇静后减至原剂量待脱机条件成熟后停止镇静26262021/10/23 2021/10/23 星期六星期六每日唤醒方案进一步缩短拔管时间和ICU留治时间27272021/10/23 2021/10/23 星期六星期六镇静镇痛的注意事项对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制因此必须监测呼吸功能变化对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能28282021/10/23 2021/10/23 星期六星期六代谢功能：代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。
增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症此时应立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持肾功能：肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留凝血功能：凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治免疫功能免疫功能：长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免。