常用外科手术外科手术的分类n择期手术n限期手术n急诊手术手术与外科疾病n手术是外科治疗的重要手段n手术不是外科治疗的唯一手段n手术效果不仅取决于手术操作，围手术期处理（perioperative management)也十分重要决定手术治疗效果的因素n准确把握手术适应证，选择合适的手术时机n根据实际情况进行充分、必要的术前准备n合理选择术式、规范操作，尽量避免副损伤n妥善的术后管理一、清创术（debridement） 清创术的概念n对开放性创伤及时、正确地采用手术方法清理伤口、修复重要组织，使开放污染的伤口变为清洁伤口，有利于伤口的一期愈合n目的1：清理创口，防止感染n目的2：修复重要组织伤口分类n清洁伤口：无菌手术的切口n污染伤口：有细菌污染但未发展到感染n感染伤口：伤口出现红肿、渗液、化脓及组织坏死等直接缝合清 创缝 合换药、引流一 期愈 合二 期愈 合清创时限n一般：6—8小时,主要由感染潜伏期决定n伤口局部抵抗力强、冬季气温低等情况下可适当延长 清创时限环境温度损伤程度污染程度局部、全身抵抗力感染潜伏期清创时限术前准备和麻醉术前准备：①临床检查；②了解伤口情况；③防治体液代谢失衡；④防治感染用药麻醉：视具体情况而定清创术步骤（一）——皮肤及伤口的清洗清创术步骤（二）——清理n皮肤清创n清除失活组织n重要组织（血管、神经、肌腱、骨折断端等）清创清创术步骤（三）——修复n骨折的整复和固定n血管修复n神经修复n肌腱修复n伤口引流n伤口闭合术中处理原则n严格遵循无菌操作规程n尽量不用止血带n按解剖层次仔细探查n“去死保活”，妥善修复n固定、引流、缝合术后处理n纠正代谢紊乱，适当营养支持n观察生命体征，维持重要脏器功能的稳定n防治感染n伤肢的观察n伤口的观察二、阑尾切除术 （appendectomy） 阑尾切除术适应证n急性单纯性阑尾炎经非手术治疗无效n急性化脓性阑尾炎n急性坏疽、穿孔性阑尾炎n反复发作的慢性阑尾炎术前准备及麻醉n完善检查n药物试敏、备皮n输液、抗感染n术前禁食水、排尿n麻醉前用药n根据情况选用硬膜外阻滞 、局部麻醉或全身麻醉手术要点（一）——切口选择手术要点（二）——寻找阑尾结肠带盲肠阑尾手术要点（三）——处理系膜手术要点（四）——缝（结)扎根部手术要点（五）——荷包缝合手术要点（六）——切除阑尾手术要点（七）——包埋残端手术要点（八）——清理、必要时引流、关腹手术切口脐术后处理n硬膜外麻醉6h后可采用半卧位 n鼓励患者早期离床活动 n肠蠕动恢复后进半流食 n应用足量、有效的抗生素防治感染 n手术切口和引流的处理三、小肠部分切除术(端端吻合） （partial enterectomy）小肠部分切除术适应证n小肠坏死n严重小肠损伤，不能修补或 修补困难n部分小肠炎性病变引起的穿 孔、肠瘘、慢性梗阻n小肠肿瘤n先天性畸形n广泛的小肠粘连n各种胸、腹部及泌尿系手术 需要用小肠移植或转流手术术前准备和麻醉n根据具体情况，采用适当方法纠正水和电解质紊乱，改善病人状态n对合并较多失血者与输血补液n对合并休克者抗休克治疗n胃肠减压n对肠梗阻或腹膜炎者给予抗生素n采用硬膜外麻醉或全麻手术要点（一）——切口选择常用切口前正中线脐部手术要点（二）——分离系膜扇形分离肠系膜手术要点（三）——切断肠管与肠管横轴成30度角钳夹肠管300切断线手术要点（四）——缝合支持线在系膜侧和对侧分别缝支持线手术要点（五）——后壁间断全层缝合手术要点（六）——前壁单纯间断全层内翻缝合手术要点（七）——前后壁浆肌层间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)手术要点（八）——检查吻合口以拇指、食指检查吻合口，一般以易于通过食指为宜手术要点（九）——关闭肠系膜切缘（裂孔）间断结节缝合术后处理n体位、饮食n静脉补液，纠正代谢紊乱，对症、支持治疗n防治感染n引流管理四、胃大部切除术（BillrothⅠ） （greater partial gastrectomy） 胃大部切除术的适应证n胃十二指肠溃疡：溃疡合并上消化道急 性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻 ；内科治疗无效或反复发作的顽固性溃 疡；胃溃疡疑有恶变者；穿透性溃疡， 疼痛明显，药物治疗效果不佳，而影响 生活质量者n胃肿瘤：如胃癌n其他疾病：内科治疗无效的急性出血性 胃炎等等术前准备和麻醉n纠治脱水及电解质紊乱n改善病人全身状态，合理运用支 持疗法n手术前12小时禁食，6小时禁水 ，灌肠1次，下胃肠减压管n有幽门梗阻的病人术前3日起限 制饮食，每晚洗胃1次n麻醉：全身麻醉、硬膜外阻滞等手术要点（一）——切口选择上腹正中切口手术要点（二）——游离胃结肠韧带幽门远侧1.0cm——胃网膜左血 管第二末支手术要点（三）——游离肝胃韧带和肝十二指肠韧带幽门远侧1.0cm————胃左动脉 第二末支手术要点（四）——切断十二指肠手术要点（五）——切断、移除胃远端切断胃体大弯侧切断胃体小弯侧，移 除胃远端手术要点（六）——缝闭断端胃小弯侧全层间断缝合+浆肌层 间断垂直褥式内翻缝合大弯侧保留 相当于十二 指肠的宽度手术要点（七）——吻合口后壁浆肌层间断缝合间断垂直褥式内翻缝合（ Lembert)手术要点（八）——胃壁粘膜下止血手术要点（九）——吻合口后壁全层缝合连续锁边缝合或间断内翻 缝合手术要点（十）——吻合口前壁全层缝合连续平行褥式内翻缝合（ Connell)或间断内翻缝合手术要点（十一）——吻合口前壁浆肌层缝合间断垂直褥式内翻缝合（Lembert)角部荷包缝合吻合后注意吻合口张力不可过大，并检查吻 合口宽度（可通过两横指）术后处理n体位：生命体征稳定后采用半卧位n持续胃肠减压，保持其通畅，并注意减压物的性质和量n饮食：肠蠕动恢复后可考虑拔除胃管，进全流食；3—5天后进半流食；术后7—9天改为软食n禁食期间给予合理补液、支持治疗n应用抗生素防治感染谢 谢。