山东省申请教师资格人员体格检查表编 号 一寸照片姓 名 既往病史肝炎 主检医师意见： 签名：结核 皮肤病 性传播性疾病 精神病 本人签名：其他 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见： 签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病 内科血压/ kpa检查者医师意见： 签名：发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官肝 脾 肾其它 外科身高厘米体重千克颈部 医师意见： 签名：皮肤 面部 关节 脊柱 四肢 检查者其它 耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者 医师意见： 签名：嗅觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科唇腭 是否口吃 医师意见： 签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它 胸透胸部透视医师意见：签名：若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名：肝功肝脏功能医师意见：签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：签名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋球菌 主检医师意见： 签名：梅毒螺旋体 妇科滴虫 外阴阴道假丝酵母菌 体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。