医疗机构校验申请书（村卫生室版）申 请 单 位 （章） 法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 月 日 医疗机构简况医疗机构标准名称开业日期 年 月登记号(医疗机构许可证代码)所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ）隶 属关 系（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ）医疗机构地址邮政编码法 定 代 表 人姓名 性别 男 女主 要 负 责 人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 0牙科诊椅数 0备注人员情况姓名性别出生年月学历执业资格资格证号备注 仪器设备情况名 称数 量名 称数量 *普通设备 *医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页 年度业务工作概况服务量门诊人次出诊人次人均诊疗费元收入合计（元）支出合计（元）收入分类药 品 费公共卫生服务经费其他支出分类人员补助药品购置其他提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》 （ ）2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ）3.医疗机构评审合格证明 （ ）4.其他 （ ）医疗机构申请校验意见法定代理人 年 月 日上级主管部门签署意见盖章 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1. 不符合《医疗机构基本标准》2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款校验机关 （章）经办人 （签名）备注：3。