全省医疗机构阳光用药制度建设验收标准 〔100 分〕评判标准 分值 检查方法 判定结果 负责科室一、健全组织，加强领导 20分〔 一〕 建立阳光用药监管组织，加强领导； 16分 此项总扣分限值 16分1、医院有将阳光用药制度作为“医院工作制度”； 年度工作方案和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标；2、医院要建立阳光用药监管领导小组； 组长由院长或书记担任； 副组长由负责药学查看医院年度工作方案和工作方案；2 分查看阳光用药监管小组未有方案扣 1分；有方案但未纳入医院年度工作 总结中扣 1分；未成立领导小组扣 1分，办公室药学部部、医务处 〔 科〕 、信息和纪检监察部门工作的副院长担任； 2 分3、要明确医务、药学、信息、纪检监察等部门的职责和责任；药学部门牵头组织和谐，医务、纠风监察和信息部门参与治理；1) 药学部门负责拟定本机构阳光用药制度、技术标准和评判指标体系，开展技术指导、综合评判和监督监察； -- （药学部）任命文件及相关工作记录；听汇报，查看药学部门、医务部门、信息部门和 纪检监察部门有关阳光用药监管的工作制度及建立但结构不完善或无 相关工作记录扣 1分； 药 学 部 无 阳 光 用 药 制度、评判标准扣 0.5 分；医务科无对临床科室管理制度扣 0.5 分；信息提药学部医务科信息科人事科2) 医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范治理； -- （医务科）3) 信息部门负责建立、保护电子监察系统，有效利用信息； -- （信息科）4) 纪检监察部门协作推动和完善阳光用药制度，并对实施情形进行监督； -- （人事科）2分工作记录；醒系统扣 0.5 分；无纪检监督记录扣 0.5 分4、明确阳光用药监管小组的职责；医院阳光用药监管小组职责包括： 10分 此项总扣分限值 10分1) 结合本单位实际制订阳光用药监督治理实施细就； 1分 查看阳光用药监督治理实施细就；未制订阳光用药监督治理实施细就扣 1分；药学部2) 定期组织医务人员仔细学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣扬和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性；3) 应加强对医师处方质量治理和临床阳光用药治理； 将单品种用药金额、 医师用药、科室用药情形监控和临床用药纳入医疗服务检查；定期抽查抗菌药物、帮助用药和能量补充用药等不合理使用的处方，定期开展大金额处方筛查和公示；1分 查看阳光用药制度宣扬和培训记录；2分 听汇报，查看相关工作记录；将抗菌药物使用与合理用药处方点评结果纳入科室医疗指标得1分；问 5名医师和药师， 考试内容包括抗菌药物和阳 光用药知晓情形，回答 不正确扣 1分；未将科室用药监控和不 合理用药处方纳入医疗 质量检查和评判，扣 2分；医务科质控科药学部4) 定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作会议；2分 查看相关工作记录；有不同科室、不同时间段或同一科室不同时间段用药品种、金额数、使无院级工作会议审核阳 光用药监管报告，无会 议记录或相关资料扣 2分；药学部用量的分析报告得 1分；有会议记录 1分5) 组织和谐医疗机构药事治理重大大事的调查处理；对临床不合理用药突出、使用金额过高的抗菌药物及帮助用药、使用量反常增长的药物建立超常预警机制及停用原就，并落实到位；2分 听汇报，查看相关工作记录；无重大事项会议记录扣1分；无剔除或停用扣 1分；药学部6) 依据检查、筛查和处方点评结果，对严峻不合理用药的科室和医生进行通报；有 公示和通报制度； 将处方点评和阳光用药监管的结果纳入医德医风考评和绩效考核；2分 听汇报，查看相关工作记录；查看大金额处方或明显不合理用药处方／医嘱的处理情形；结合三、 （三） 4、无公示通报扣 2分，无奖惩扣2分；药学部人事科〔 二〕 建立医疗服务信息公示制度，供应良好的临床用药服务； 4分 此项总限扣 4分；1、要进一步完善院务公开制度； 按季、半年和一年汇总医疗服务和 “阳光用药信息”，1分查看院务公开制度；供应院务公报告，无阳办公室通过门户网站，并依靠多种媒介向社会公示不少于 6项的“阳光用药信息”，接受社光用药信息扣 1分；药学部会和群众的监督；2、供应良好的临床用药服务；临床医生在开具处方时做到因病施治，合理用药的同时，要主动向患者告知药品的作用、用法和留意事项；必要时，供应同类药品挑选；1分明查暗访临床医师和药师的服务情形；抽查 5 名门诊患者对用药学问的知晓情形和告医务科药学部临床药师和药剂师能够供应良好的药事服务；特殊药品要知情同意；知情形， 医师或药师有23、医院要利用电子公示屏、公示专栏等载体公示全部药品的价格信息，便利群众查询，要为门诊和住院患者供应具体的药品费用清单，准时解答患者对药品价格的疑问；1分 查看医院各种公示载体的服务有药品价格公示0.5 分，有药品费用清单0.5 分；位不能主动告知扣 1分；无药品价格信心，无药 品费用清单扣 1分；信息科二、对药品供应链、使用链和监管链实施全过程治理； 40分〔 一〕 规范购销行为，建立基本用药供应目录遴选、定期调整和动态治理制度； 10分 此项总扣分限值 10分1、实施阳光选购； 依据国家药物政策、基本药物制度和省卫生行政部门相关规定，2分查看医院阳光选购制度 未实行阳光选购供应扣药学部运用信息化平台，使医疗机构的药品遴选供应在网络平台上“阳光操作”，切实做性 文 件 及 相 关 工 作 记 2分；到药品遴选供应公开、公正、公正；录；2、建立基本用药供应目录及其遴选和调整规章；1〕 建立医疗机构基本用药供应目录，建立目录遴选和调整的原就、范畴、方法和程4分查 看 医 院 药 品 供 应 目 本部分限扣 4分；药学部序，并形成制度和规范；录，遴选和定期调整制 无基本用药供应目录扣2〕 药品供应目录的品规数应按规定掌握在合理范畴：三级综合医院原就上不超过1500种（中成药品规数≤ 300个，医院自制制剂除外），三级专科医院原就上不超过1200种，二级综合医院原就上不超过 1000种（中成药品规数≤ 200个），二级专科医度和运行； 1分；查看医院基本药物供应 基本用药供应目录品规 目录； 数超标， 10中以下扣 1院原就上不超过 800种，其他医疗机构原就上不超过 600种；查看抗菌药物遴选和定 分， 10种以上扣 2分；3〕 建立本机构抗菌药物供应目录；建立抗菌药物遴选和定期评估制度；医疗机构抗期评估及工作记录； 抗菌药物供应目录与要菌药物供应目录 〔 包括抗菌药物的品种、剂型和规格 〕 依据卫生部和省卫生厅有关政查看医院确定药品供应 求与实际不符各扣 1分；策规范制订；具有相像或相同药理学特点的抗菌药物不得重复列入供应目录；目录工作流程；4〕 医疗机构基本用药供应目录的调整应严格执行卫生部令第 53号《处方治理方法》有纪检纠风部门人员参中第四章第 16条的规定； 因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情形除外；与 药 物 遴 选 会 议 的 记5〕 为确保临床用药，在确定入选品种时，另按票数高低确定备选品种，必要时经药录；事治理与药物治疗学委员会同意后可依据遴选票数高低确定替补品种；3、建立新药引进、药品增补和品种更换、剔除制度；2分查看医院基本用药供应 本部分限扣 2分；药学部1〕 建立规范的基本用药供应目录品种增补和新药引进制度；医疗机构应确定药品增目录品种增补、新药引 未建立规范的基本用药补和新药引进评审的基本原就，规范药品增补和新药引进程序；药品选购目录品种进、替换、剔除的相关 供应目录品种增补、新更换、剔除，也应遵守有关治理规定；制度性文件； 药引进、替换、剔除的2) 建立规范的基本用药供应目录品种替换制度；3) 建立规范的基本用药供应目录品种剔除制度；查 看 医 院 药 品 采 购 目 制度扣 1分；录，检查立即抽取专家 未按制度的增补、 引进、及投票的原始记录；有 替换行为扣 1分；新药引进投票记录； 未经 75名专家投票而购入新药，不得分，并给与通报批判；4、规范药品暂时选购行为；2分查看医院相关制度性文 本部分限扣 2分；药学部1) 医疗机构要建立规范的药品暂时选购制度；2) 医疗机构原就上不得选购本机构药品供应目录以外的药品；如遇特殊临床需求，件； 未建立规范的药品暂时查 看 医 院 临 时 采 购 记 选购制度扣 1 分；须依据暂时选购制度严格规范暂时选购行为；录；有无连续选购或每 超过 5 例此违规选购扣3〕 建立非入围药品选购备案程序，对于广东省医疗机构药品阳光选购中未入围、但在临床治疗中不行缺少且无法由其他入围药品替代的药品，进行非入围药品选购备年选购超过 5人次的临 1 分时选购药品； 暂时选购品种如为非临案；．查 看 医 院 临 时 采 购 记 床 必 须 使 用 药 品 不 得录； 分；〔 二〕 规范用药行为，建立合理用药技术屏障；20分此项总扣分限值 20分1、在医院信息系统中嵌入合理用药治理软件；依据《处方治理方法》、《抗菌药2分查看医院信息系统中嵌 未开通合理用药治理软信息科物临床应用指导原就》、《抗菌药物临床应用治理方法》、《国家药品处方集》等入合理用药治理软件， 件扣 2分；卫生法律法规开具处方，规范医生处方行为；进软件功能演示；2、建立安全用药屏障；医师的医嘱 〔 处方 〕 通过电子系统进入药师工作站，经药师3分查看医院信息，功能演 未建立药师工作站扣 2信息科相宜审核，调剂配发口服药品；医生工作站、药师工作站和护士工作站既相互协作示； 分，或其未在医生和护药学部又能发挥各自确保用药合理、安全的责任；肠外养分液及静脉注射药实行集中配置建立静脉配制中心的 1士工作站中间连通扣 2供应；分，门诊药师工作站得 分；未建立静脉输液配1 分，细胞毒药物集中 置中心扣 1分；审方得 1 分；3、临床药物治疗应遵循合理用药原就、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床3分查看相关规定和程序； 所查病历中， 1份病历未药学部路径”等相关规定和程序；有超说明书用药治理的规定和程序，有对临床超说明书查看超说明书的措施和 依据规定超说明书用药质控科用药的监控措施和记录；记录； 扣 1分；依次扣满 3分；4、严格落实抗菌药物分级治理制度；5分此项总扣分限值 5分1〕 二级以上医院应当。