第七节 鼻 渊 [目的要求]n n 1．掌握鼻渊的定义n n 2．熟悉鼻渊的病因病机及预防调护措施n n 3．掌握鼻渊的诊断、鉴别诊断、分型治疗、外治法、针灸疗法等 [ [重点及难点提示重点及难点提示] ] n n重点：掌握鼻渊是以脓涕量多为主要症状，常重点：掌握鼻渊是以脓涕量多为主要症状，常伴有鼻塞、头痛、嗅觉减退，检查见中鼻道、伴有鼻塞、头痛、嗅觉减退，检查见中鼻道、嗅沟、下鼻道、后鼻孔有脓涕，嗅沟、下鼻道、后鼻孔有脓涕，X X线、线、CTCT检查检查诊断更确切因鼻流脓涕、或血涕、鼻塞与鼻诊断更确切因鼻流脓涕、或血涕、鼻塞与鼻菌相似，应注意两病之间的鉴别菌相似，应注意两病之间的鉴别n n难点：掌握实证鼻渊由肺经风热、脏腑郁热、难点：掌握实证鼻渊由肺经风热、脏腑郁热、脾胃湿热所致，虚证鼻渊为肺气虚寒、脾气虚脾胃湿热所致，虚证鼻渊为肺气虚寒、脾气虚弱所致，治法、方药各不相同掌握外治法，弱所致，治法、方药各不相同掌握外治法，特别是对鼻窦穿刺冲洗术、置换术、手术，选特别是对鼻窦穿刺冲洗术、置换术、手术，选择好适应证择好适应证 一、概述 n n 1 1、定义：、定义：鼻渊是指以鼻流浊涕、量多不止为主要特征的鼻病。
临床上常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，是鼻科的常见病、多发病之一n n 2、现代医学病名现代医学病名：鼻窦炎 二、病因病机 n n1.肺经风热 起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热袭表伤肺，或风寒外袭，郁而化热，内犯于肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍而为病n n2.胆腑郁热 情志不遂，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窍；或邪热犯胆，胆热上蒸鼻窍而为病 n n3.脾胃湿热 饮食失节，过食肥甘煎炒、醇酒厚味，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，湿热邪毒循经熏蒸鼻窍而发为本病n n4.肺气虚寒 久病体弱，或病后失养，致肺脏虚损，肺卫不固，易为邪犯，正虚托邪无力，邪滞鼻窍而为病n n5.脾气虚弱 久病失养，或疲劳思虑过度，损及脾胃，致脾胃虚弱，运化失健，气血精微生化不足，鼻窍失养，加之脾虚不能升清降浊，湿浊内生，困聚鼻窍而为病 n n 急性鼻窦炎的病因 （一）局部病因n n 1 1．鼻腔疾病．鼻腔疾病：急慢性：急慢性鼻鼻炎、变应性鼻炎、鼻中隔炎、变应性鼻炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻肿瘤、鼻腔异物或填塞物留置过弯曲、鼻息肉、鼻肿瘤、鼻腔异物或填塞物留置过久，均可妨碍窦口引流而致病。
久，均可妨碍窦口引流而致病n n ２．邻近病灶感染扩散：２．邻近病灶感染扩散：如发生牙根脓肿，可穿如发生牙根脓肿，可穿破上颌窦底壁，引起上颌窦炎，称为破上颌窦底壁，引起上颌窦炎，称为““牙源性上颌牙源性上颌窦炎窦炎””扁桃体炎及腺样体肥大，有时也可引起鼻扁桃体炎及腺样体肥大，有时也可引起鼻窦炎 n n．．３．直接因素：３．直接因素：如游泳后污水直接经鼻腔进入鼻如游泳后污水直接经鼻腔进入鼻窦或外伤使细菌直接侵入感染而发炎也可因弹窦或外伤使细菌直接侵入感染而发炎也可因弹片、尘土等异物进入而引起感染片、尘土等异物进入而引起感染n n 4 4．气压改变：．气压改变：航空、潜水、登山时，可因气压骤航空、潜水、登山时，可因气压骤变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻变，鼻腔内发生负压而引起损伤，称气压创伤性鼻窦炎 n n（二）全身病因n n 过度疲劳、营养不良、维生素缺乏、变应性体质、内分泌失调， 以及各种慢性病如贫血、结核、糖尿病、慢性肾炎等，身体抵抗力减弱，亦为鼻窦炎的诱因，也可继发于流感等急性传染病后 n n 慢性鼻窦炎的病因n n n n 多因急性鼻窦炎未得到及时合理地治疗迁延而致。
其它病因与急性鼻窦炎相似，感染、变应性鼻炎和鼻窦引流障碍是其主要原因n n 牙源性上颌窦炎可慢性起病 n n 发病率：慢性上颌窦炎 >慢性筛窦炎> 慢性额窦炎>慢性蝶窦炎最少 n n致病菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌其次为流行性感冒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等由牙病引起者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭 三、诊断n n1.病史：可有伤风鼻塞病史n n2.主证：多量脓涕,鼻塞,嗅觉减退,头痛 头痛的部位局限于前额、鼻根部或颌面部、头颈部等，并有一定的规律性 n n3.检查：n n（1）急性者：鼻粘膜充血肿胀，尤以中鼻甲及中鼻道为甚，中鼻道、嗅沟、后鼻孔可见脓涕n n（2）慢性者：鼻粘膜淡红肿胀，尤以中鼻甲及中鼻道为甚，或中鼻甲呈息肉样变，中鼻道、嗅沟、后鼻孔可见脓涕n n（3）前额部、颌面部或鼻根部可有红肿及压痛n n（4）鼻窦X线或CT检查常显示窦腔模糊、密度增高及浑浊，或可见液平面 急性鼻窦炎 n n右侧中鼻道脓性分泌物，源自上颌窦（箭头所示）MT 中鼻甲 n n右侧中鼻道脓性分泌物，多来自前筛或上颌窦提示鼻窦感染 n n鼻窦炎合并鼻息肉 n n鼻窦炎合并鼻息肉 n n真菌性鼻窦炎(CT) n n慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎: : 双上颌窦粘膜增厚双上颌窦粘膜增厚 n n上颌窦炎 n n鼻窦炎鼻窦炎 n n慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎: :左前组筛窦粘膜增厚左前组筛窦粘膜增厚 n n慢性鼻窦炎：上颌窦及筛窦粘膜增厚慢性鼻窦炎：上颌窦及筛窦粘膜增厚 四、鉴别诊断 本病应注意与鼻窒及鼻菌等病相鉴别。
五、辨证及治疗（一）分型论治n1.肺经风热 n n症见：四大主症，可兼有 肺经风热症n n检查：同检查（1）（3）（4）n n治则：疏风清热 宣肺通窍n n方药：银翘散加减 2.胆腑郁热 n n 症见：四大主症（涕黄或黄绿，或带臭味，头痛剧烈）可兼有胆腑郁热症n n 检查：同检查（1）（3）（4）n n 治则：清泻胆热 利湿通窍n n 方药：龙胆泻肝汤加减 3.脾胃湿热n n 症见： 三大主症，头昏闷，或头重胀，或兼有脾胃湿热症n n 检查：同检查（1）（3）（4）n n 治则：清热利湿 化浊通窍n n 方药：甘露消毒丹加减 n甘露消毒丹 藿香、石菖蒲、白豆蔻、薄荷 芳香化浊、行气醒脾 滑石、茵陈、黄芩、连翘、木通 清热利湿 贝母、射干 止咳利咽 4.肺气虚寒n n 症见：鼻涕粘白，鼻塞，稍遇见冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，头昏，头胀，气短乏力，语声低微，面色苍白，自汗畏风寒，咳嗽痰多，舌质淡，苔薄白，脉缓弱n n 检查：⑵⑶⑷n n 治则：温补肺脏 散寒通窍n n 方药：温肺止流丹加减 5.脾气虚弱n n 症见：鼻涕白粘或黄稠，量多，鼻塞较重，嗅觉减退，食少纳呆，腹胀便溏，脘腹胀满，肢困乏力，面色萎黄，头昏重或闷胀。
舌淡胖，苔薄白，脉细弱n n 检查： ⑵⑶⑷n n 治则：健脾利湿 益气通窍 n n 方药：参苓白术散加减 n n加减用药 脓涕黄稠量多：蒲公英、鱼腥草、瓜 蒌 皂角刺、马勃 鼻流脓涕量多：陈皮、半夏、薏苡仁、泽泻 鼻塞甚：苍耳子、细辛、辛夷花、薄荷 鼻涕带血：白茅根、仙鹤草、茜草 头痛：巅顶部：藁本 前额眉棱骨部：白芷、蔓荆子 太阳部：柴胡 后枕及颈项部：葛根 （二）外治法n n 1.滴鼻法 用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻，以疏通鼻窍，利于引流n n 2.熏鼻法 用芳香通窍、行气活血的药物，如苍耳子散、川芎茶调散等，放砂锅中，加水2000ml，煎至1000ml，倒入合适的容器中，令患者用鼻吸入热气，从口中吐出，反复多次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药液热敷印堂，阳白等穴位每日早晚各1次，7日为1疗程 n n 3.鼻窦穿刺冲洗法 每周1~2次 上颌窦鼻窦穿刺冲洗法方法：n n① 表面麻醉5~10分钟 n n②进针部位：下鼻道内，下鼻甲前端约1.5cm处。
n n③ 冲洗：用温消毒生理盐水1:5000呋喃西林溶液缓缓冲洗，至脓液洗净为止n n④注药：抗生素溶液或甲硝唑溶液n n⑤拔针n n⑥止血 上颌窦穿刺上颌窦穿刺冲洗术注意事项：n n①注意有无的卡因过敏反应n n②穿刺部位和方向正确，防止穿入面颊软组织或眼眶内在未确定已穿入窦内之前，不要随意灌水冲洗n n③操作过程中，若发生晕厥等情况，应立即停止操作，并使平卧休息，密切观察变化n n④在冲洗之前，切勿随意注入空气，以免发生气栓的危险n n⑤若注入青霉素，应预先作过敏试验 n n4.负压置换疗法n n涵义：用负压吸引法将鼻窦内的脓液吸引出来，再将适宜的药物置换进入鼻窍，以达到治疗目的n n适应症：慢性化脓性鼻窦炎或急性化脓性鼻窦炎缓解期n n禁忌症：鼻出血、急性鼻炎、急性鼻窦炎、鼻部手术伤口未愈者以及高血压等人，一般禁用此法 n n应用：每日或隔日1次 负压置换疗法置换疗法的操作方法：n n (1)(1)病人擤去鼻涕，用鼻甲粘膜收缩剂如病人擤去鼻涕，用鼻甲粘膜收缩剂如1%1%麻黄素喷滴鼻腔，麻黄素喷滴鼻腔，使两侧鼻腔粘膜收缩，窦口开放使两侧鼻腔粘膜收缩，窦口开放n n(2)(2)患者取仰卧垂头位，肩下垫枕，伸颈垂头使颏与外耳道口患者取仰卧垂头位，肩下垫枕，伸颈垂头使颏与外耳道口之连线与床面垂直。
如此，所有鼻窦的窦口均位于下方之连线与床面垂直如此，所有鼻窦的窦口均位于下方n n(3)(3)嘱患者张口呼吸，将嘱患者张口呼吸，将0.5%0.5%～～1%1%麻黄素、麻黄素、0.5%0.5%氯霉素以及氯霉素以及0.5%0.5%强的松龙混合液强的松龙混合液4 4～～6ml6ml，徐徐滴入患者一侧前鼻孔，使，徐徐滴入患者一侧前鼻孔，使药液能淹没所有的鼻窦开口药液能淹没所有的鼻窦开口n n(4)(4)用与吸引器相连的橄榄头或气囊塞住患者滴药一侧的鼻孔用与吸引器相连的橄榄头或气囊塞住患者滴药一侧的鼻孔( (负压不超过负压不超过24kPa)24kPa)，用手指按住对侧鼻孔，嘱患者连续均匀，用手指按住对侧鼻孔，嘱患者连续均匀的发出的发出““开、开、开开、开、开””的声音，的声音，1 1～～2 2秒钟后迅速移去，再塞秒钟后迅速移去，再塞进，如此反复进，如此反复6 6～～8 8次，即可使鼻腔和鼻窦腔在正负压力交替次，即可使鼻腔和鼻窦腔在正负压力交替作用下，鼻窦内的负压低于和外界气压相等的鼻腔气压，药作用下，鼻窦内的负压低于和外界气压相等的鼻腔气压，药液进入鼻窦内，并吸出脓性分泌物，从而达到治疗目的液进入鼻窦内，并吸出脓性分泌物，从而达到治疗目的。
n n(5)(5)一侧完毕，以同样方法施于对侧鼻孔，然后嘱患者坐起，一侧完毕，以同样方法施于对侧鼻孔，然后嘱患者坐起，使进入窦内的药液存留在鼻窦内使进入窦内的药液存留在鼻窦内 n n5.理疗 可配合局部超短波或红外线等物理治疗n n6.手术治疗 病久经保守治疗无效者，可考虑采用手术治疗 包括去除病因的手术，（如高位鼻中隔偏曲行鼻中隔矫正术；对肥大或息肉样变的中鼻甲，可行中鼻甲部分切除术，若有鼻息肉则行鼻息肉摘除术）、上颌窦根治术 目前较流行的手术方法为功能性鼻内窥镜手术 六、预防与调护 n n1、 及时保持彻底治疗伤风鼻塞及邻近器官（如牙病）的疾病n n2、注意保持鼻腔通畅，以利鼻窦内分泌物排出n n3、注意正确的擤鼻方法，以免邪毒入耳窍致病n n4、禁食辛辣刺激散文，戒除烟酒n n5、锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力 七、预后及转归 n n 1、急性者，及时治疗可痊愈n n 2、病程较长者，迁延难愈n n 3、可诱发喉痹、乳蛾、耳胀耳闭、脓耳或鼻息肉 八、病例分析 n n吴某，男，吴某，男，2525岁，学生岁，学生n n主诉：鼻塞、流涕主诉：鼻塞、流涕7 7天，伴头痛天，伴头痛4 4天。
天n n现现病病史史：：患患者者7 7天天前前开开始始出出现现鼻鼻塞塞、、流流涕涕，，未未经经治治疗疗，，近近4 4天天来来鼻鼻涕涕稠稠浊浊，，色色黄黄绿绿，，鼻鼻塞塞加加重重，，前前额额疼疼痛痛剧剧烈烈，，尤尤以以上上午午为为甚甚，，嗅嗅觉觉减减退退，，伴伴发发热热，，口口苦苦，，咽咽干干，，烦烦躁躁易易怒怒，，耳耳鸣鸣耳耳聋聋，，大便干结，小便黄赤大便干结，小便黄赤n n检检查查：：双双侧侧鼻鼻粘粘膜膜充充血血肿肿胀胀，，双双侧侧中中鼻鼻道道、、嗅嗅沟沟有有脓脓性性分分泌泌物物，，双双侧侧眶眶内内上上角角及及颌颌面面部部有有叩叩痛及压痛，舌质红，苔黄或腻，脉弦数痛及压痛，舌质红，苔黄或腻，脉弦数n n 请请说说出出证证候候分分析析、、诊诊断断、、证证型型、、治治法法、、代表方及外治法代表方及外治法 九、思考题n n1.简述鼻渊的诊断要点？n n2.如何鉴别鼻渊实证与虚证？n n3.鼻渊常用的外治法有哪些？n n4.试述鼻渊的病因病机？n n5.试述实证鼻渊的辨证施治？n n6.试述虚证鼻渊的辨证施治？ 。