创伤性凝血病

创伤性凝血病性凝血病创伤性凝血病创伤性凝血病 ( (Coagulopathy of Trauma)Coagulopathy of Trauma)是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症功能障碍为主要表现的临床病症是一种多元性的凝血障碍性疾病是一种多元性的凝血障碍性疾病亦称为亦称为““非外科性出血非外科性出血””或或““微血管出血微血管出血””创伤性凝血功能障碍的发病机制Ø 组织损伤组织损伤Ø 休克休克Ø 血液稀释血液稀释Ø 酸中毒酸中毒 Ø 低体温低体温Ø 炎症反应炎症反应六大关键启动因素1.组织损伤ü 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础组织损伤是创伤性凝血病发生的基础, ,创伤性凝血病的发生创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关与创伤程度明显相关Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-30很多时候，创伤是一场灾难很多时候，创伤是一场灾难。

Ø 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、 自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的Ⅲ型胶原和组织因子暴露，通过与vWF、血小板及Ⅶ因子结合，激活凝血进程Ø 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强Ø 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病p 休克导致的组织低灌注是创伤性凝血病的主要驱动因素低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤维蛋白溶解的环境2.休克p 休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能p 休克过程中, 活化蛋白C增加血栓调节素的活性血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝, 导致纤溶亢进3.血液的稀释Ø创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释Ø大容量液体复苏增大静水压力，破坏软血栓的形成，稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢性酸中毒（最明显的用0.9％盐水输注）4.低体温低体温导致凝血因子活性下降reprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltimore, MD;Lippicott Williams & Wilkins; 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins.低体温时APTT和PT均明显延长HT组在90min时出现APTT延长(P=0.02) ，持续至120min (P=0.0046)。

HT组在90min时出现PT延长(P=0.003)，持续至210min (P=0.012)Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354u代谢性酸中毒在创伤患者中很常见ü 组织低灌注ü 大量高氯的液体复苏ü 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解5.酸中毒 当当pHpH由由7.47.4下降到下降到7.07.0时，时，TF/FⅦaTF/FⅦa复合物和复合物和FXa/FVaFXa/FVa复合复合物的活性分别下降物的活性分别下降55%55%和和70%70%，纤维蛋白原浓度下降，纤维蛋白原浓度下降20%20%，凝血，凝血酶的生成明显延迟代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比酶的生成明显延迟代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大的危害性低体温有更大的危害性6.炎症反应Ø 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。

Ø 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程Ø 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白－蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生创伤性凝血病的危害研究表明，研究表明， 1/4~1/31/4~1/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病合并创伤性凝血病患者死亡率高合并创伤性凝血病患者死亡率高严重创伤严重创伤的的““致死三致死三联症联症”” 低体温低体温死亡酸中毒酸中毒凝血功能紊乱凝血功能紊乱创伤性凝血病的诊断及治疗一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等二、二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PTPT、、PTTPTT、、TTTT、纤维蛋白原、血小板计数、、纤维蛋白原、血小板计数、D D二聚体、二聚体、TEGTEG等等，根据病等等，根据病情必要时每情必要时每2 2～～4 h4 h重复检查。

重复检查四、同时应注意体温和酸中毒的监测四、同时应注意体温和酸中毒的监测创伤性凝血病的诊断创伤性凝血病的高危因素创伤性凝血病的高危因素ISS＞＞25(RR=7.7)T＜＜34℃(RR=8.7)pH＜＜7.1(RR=12.3)SBP＜＜70 mmHg(RR=5.8)凝血病凝血病发生风险发生风险————1%+10%++39%++49%++58%++++98% 有有研究显示研究显示ISSISS评分评分>25>25分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达者发生凝血病的概率高达98%98%，值得注意的是，值得注意的是ISSISS评分评分>25>25分合并分合并T<34℃T<34℃的患的患者凝血病的发病率虽然只有者凝血病的发病率虽然只有49%49%，但死亡率高达，但死亡率高达90%90%以上创伤性凝血病的临床表现创伤性凝血病的临床表现出血倾向特点特点自发性多发性表现表现•皮肤黏膜伤口出血•穿刺点出血或瘀斑•内脏出血•颅内出血创伤性凝血病的临床监测国际标准化比值国际标准化比值（（INRINR））凝血酶原时间凝血酶原时间（（prothrombin time，，PT））活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTTAPTT））纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（（thrombin time，，TT））D-2聚体聚体u 血红蛋白进行性下降，血小板明显降低血红蛋白进行性下降，血小板明显降低5050××10109 9/L/L以下以下 u PT PT＞＞1818秒，秒，APTTAPTT＞＞6060秒，秒，TTTT＞＞1515秒，秒，FIBFIB浓度降低＜浓度降低＜1 1 g/Lg/Lu D- D-二聚体明显增高二聚体明显增高相关诊断标准：凝血、纤溶相关监测指标的评价ü 实验室检查通常需要实验室检查通常需要2020～～60min60min，不能及时反映活动性出血患者的真，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。

实状况ü 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息且体外试验的温度、能、血栓强度、纤溶活性等信息且体外试验的温度、pHpH值、血小板水值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能ü 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况功能状况ü 血栓弹力图（血栓弹力图（TEGTEG））能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测快速检测2013年指南凝血弹性图（凝血弹性图（Thrombelastography, TEGThrombelastography, TEG））一种能够动态监测整个一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪主凝血过程的分析仪主要用于对凝血和纤溶全要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行过程及血小板功能进行全面检测全面检测TEG效果图效果图创伤性凝血病救治策略创伤性凝血病救治策略 ————DCRDCRØ 传统的传统的““损伤控制外科（损伤控制外科（damage controlsurger,DCSdamage controlsurger,DCS））””理理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入者转入ICUICU积极救治积极救治““致死性三联征致死性三联征””，在伤员内环境改善后，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。

再施行确定性手术Ø 随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也 较以往更为积极和时间提前，并提出了较以往更为积极和时间提前，并提出了““损伤控制复苏损伤控制复苏（（damage control resuscitation,DCRdamage control resuscitation,DCR））””的概念损伤控制复苏损伤控制复苏（（DCRDCR））Ø￿是创伤性凝血病的主要救治策略Ø￿是一种延迟、低压、限制性复苏Ø￿主要理念：简化治疗Ø￿目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能￿损伤控制复苏损伤控制复苏（（DCRDCR））主要包括三部分：主要包括三部分：u 允许性低血压复苏 u 止血复苏u 损伤控制手术焦点：焦点：致命性“三联征”￿和创伤性凝血病的早期存在目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量￿、多用血￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿制品、纠正酸中毒、￿防止低体温损伤控制性复苏相关具体措施允许性低血压复苏允许性低血压复苏ü 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注。

此期间内保证终末器官灌注ü 早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～～90 mmHgü 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏免控制性复苏补充凝血因子补充凝血因子Ø 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物Ø 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细提高血小板与红细胞的比例，达到胞的比例，达到1:11:1时有利于提高患者生存率时有利于提高患者生存率Ø 血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩时可以给予冷沉淀或浓缩 纤维蛋白原进行治疗纤维蛋白原进行治疗合理选择液体复苏Ø宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液Ø避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒推荐意见推荐意见1818 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。

量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠B B级）级）————低血低血容量休克复苏指南容量休克复苏指南 （中华医学（中华医学会重症医学分会）会重症医学分会）纠正酸中毒纠正酸中毒Ø碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低CaCa2+2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩缩 Ø输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出C CO O2 2，增加呼吸负荷增加呼吸负荷防治低体温防治低体温u 保证体温不低于保证体温不低于3535度u 去除患者身上潮湿的衣物去除患者身上潮湿的衣物u 减少非损伤部位的暴露减少非损伤部位的暴露u 躯体保暖，使用升温装置躯体保暖，使用升温装置u 室内加温室内加温u 血制品和静脉输液加温输注血制品和静脉输液加温输注u 动静脉转流体外加温装置动静脉转流体外加温装置Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al． The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition． Critical Care，2016，20 ( 1) : 100． 2016-04-12谢谢观看！谢谢观看！。