第十章 医疗保险制度第一节 医疗保险概述• 一、医疗保险的概念 • 人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社 会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制 度二、医疗保险的特点• 医疗保险具有普遍性 • 涉及面广，具有复杂性 • 属于短期、经常性保险 • 采用医疗给付的补偿形式 • 发生频率高，且费用难以控制三、我国医疗保险制度的发展历程• 公费医疗与劳保医疗阶段• 对传统医疗体制的改革阶段传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以 及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国 家保险始于50年代初，后历经改革，但仍存在公 费医疗制度 劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制 度，属于企业保险弊端：• 医疗费用企业和国家包得太多 • 医疗费用缺乏有效的费用控制机制，医疗费用 增长过快 • 基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象 并存 • 管理和服务的社会化程度低 • 公费医疗和劳保医疗制度不统一我国医疗制度改革大体可以分为三个阶段• 公费医疗和劳保医疗制度的局部性改革阶段• 中央主导下的试点改革阶段• 城镇职工医疗保险阶段• “两江”模式（ “三段通道”式） • 海南模式（板块式） • 深圳模式（混合式） • 青岛模式（“三金”式）• 1998年国务院发布《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定 》第二节 我国医疗保险待遇• 1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定》 • 基本思路及遵循的原则是：“基本保障、广泛覆盖、双 方负担、统帐结合”。
基本保障”是指基本医疗保险的 水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只 能保障职工的基本医疗需求；“广泛覆盖”是指基本医 疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工；“双方负担” 是指实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负 担；“统帐结合” 是指基本医疗保险实行社会统筹和个 人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户， 并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗 费用，个人账户主要支付门诊医疗费用一、医疗社会保险的对象和范围■ 那些企业和人员可以参加基本医疗保险？根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》：3适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工也即企 业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业 ）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及 其职工3适用范围中的企业包括：国有企业，集体所有制企业 ，股份制企业，外商投资企业，港、澳、台商投资企 业及城镇私营企业等3适用范围中的机关包括：国家行政机关及中共中央组 织部或市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群 机关、人大、政协机关，各民主党派和工商联机关， 审判机关、检查机关3适用范围中的职工包括：所有与用人单位有劳动关系 的个人，不仅包括正式职工，也包括临时工；不仅包 括在职职工，也包括退休职工；不仅包括户籍关系在 本地的职工，也包括户籍关系在外地的职工；不仅包 括城镇职工，也包括农民工；私企职工含退休人员及 未纳入公费医疗经费开支范围内的部分事业单位的职 工、个体户、业主、帮工、自由职业者。
3退休人员包括：按照国发[1978]104号文件办理退职并 按月领取退职生活费的退职人员 3外商投资企业职工：指其中的中方职工 3港、澳、台商投资企业职工：指内地职工 3同时规定，乡镇企业及其职工、城镇的个体经济组织 业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、 自治区、直辖市人民政府决定 二、医疗社会保险费的筹集• 医疗保险是根据社会共同责任原则兴建 的，医疗保险基金也应该由国家、企业 （或雇主）和个人三方共同出资来建立 一般由企业和个人缴纳，当支付不足 时由财政补贴1、个人如何缴纳基本医疗保险费？1、职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保 险费2、职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平 均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的 60%为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费3、职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平 均工资300%以上的部分不作为缴费工资基数， 不缴 纳基本医疗保险费 4、下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费） ，均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的 60%为基数缴纳5、无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。
6、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外 缴纳 7、离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资 金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助 解决 8、职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴2、单位如何缴纳基本医疗保险金？1、国家规定：用人单位按全部职工缴费工资基数之 和一定的比例缴纳基本医疗保险费，一般为6%， 费率可以根据经济发展进行调整 2、享受公务员及参照公务员待遇的机关事业单位， 国家实行公务员医疗补助制度3、基本医疗社会保险基金的构成基本医疗保险基金包括那些部分？1、用人单位缴纳的基本医疗保险费；2、职工个人缴纳的基本医疗保险费；3、基本医疗保险费的利息；4、基本医疗保险费的滞纳金；5、依法纳入基本医疗保险基金的其他资金基本医疗保险基金分统筹基金与个人帐户两个部分： • （1）个人医疗帐户基金 其来源有两方面：个人缴纳的医疗保险费的全部；用 人单位为个人缴纳的保险费的一部分（我国法律规定 划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右， 不同年龄不同） • （2）社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医 疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分 ，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会 统筹基金。
三、医疗社会保险的支付范围社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同 1、社会统筹基金的支付范围支付范围：统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含 急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透 析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；一般的门、 急诊费用统筹基金不予支付支付标准：统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额 （以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个 人账户或个人支付；起付标准以上，封顶线以下的医 疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费 用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基 金不予支付2、个人帐户的支付范围■那些医疗费用个人帐户支付？1、门诊、急诊的医疗费用； 2、到定点零售药店购药的费用； 3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； 4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当 由个人负担的医疗费用■个人帐户不够怎么办？个人帐户不足支付部分由本人自付即：个人帐户 金额不足支付个人应负担的医疗费时，不允许透支 ■个人帐户余额能否跨年度使用？基本医疗个人账户内的金额可以跨年度结转使用三、医疗社会保险待遇的支付方式3世界通行的做法：（1）直接支付。
也即当患者生病，其医疗服务费用由医 疗社会保险机构统一支付；（2）报销医药费也即患者在看病时先垫付全部医疗费 用，然后凭单据到医疗社会保险机构进行报销；（3）向患者提供服务也即病人必须在医疗社会保险机 构定点的医疗服务点就医，享受其指定的免费医疗服 务3我国的支付方式：主要采用前二种方式，也即采用直 接支付和患者报销两种方式四、医疗社会保险准许及不予支付的规定准允支付的项目种类（1）个人医疗账户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医 疗保险有关规定购买的药品费用2）个人医疗账户历年结余资金的支付范围是：除（1）中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室留院观 察统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规 定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规 定个人支付的费用各地具体有所不同不予支付的服务和医疗项目à第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工 本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费 、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务 à第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以 及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增 高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项 目；各种医疗咨询、医疗鉴定。
à第三类是诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断 层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治 疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用 的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定 不可单独收费的一次性医用材料à第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源 或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、 骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形 术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗 等辅助性治疗项目à第五类是其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的 诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目就 （转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、 费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱 费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门 诊煎药费；膳食费；文娱活动费及其他特需生活服务 费用3准予支付的药品类：只有纳入《国家基本医疗药品目 录》的药品，才属于基本医疗保险支付范围哪些情形下发生的医疗费用不予支付？ª 具体包括：（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症； （2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄 意违反法律、法规规定的； （3）交通事故； （4）出国、出境期间； （5）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。
第三节 世界各国主要医疗保障模式比较世界上共有四种主要的医疗保障模式：普遍医疗型、社 会保险型、市场主导型和储蓄基金型 1、四种模式的特点 3普遍医疗型医疗保障制度由国家承担医疗保障的绝大 部分责任，以英国、瑞典、原苏联、东欧国家为代表 3社会保险型指主要通过实施社会医疗保险制度实现对 居民的医疗保障以德国为代表，欧洲许多国家、日 本、韩国及台湾等均采用这种模式 3市场主导型特指主要依靠私营保险的形式实现对居民 的医疗保障美国是该模式的典型代表 3储蓄基金型以新加坡为代表，指主要通过强制性储蓄 积累方式满足居民医疗保障需求。