血细胞分析的质量管理,北京协和医院检验科 张时民 2011-6-11 石家庄,主要内容,血细胞分析仪的工作原理和进展 检测系统的配套 仪器的评价 仪器的校准 室内质量控制应用 室内仪器比对分析 参考值、筛检规则的确立和验证 检验后程序,一、血细胞分析仪工作原理和进展 阻抗法、光学法、多参数分析法,阻抗法、光学法、多参数分析法,血常规检验技术进展,简单划分为四个阶段 1 耳垂采血（末梢血）,人工计数时代 2 手指采血（末梢血），半自动血球仪时代 3 静脉采血，全自动血细胞分析仪时代 4 静脉采血，全自动血细胞分析仪流水线时代,血常规检验技术进展,传统的检验技术（计数板+显微镜）,初步的进展：血球计数仪时代,,三分类法代表性仪器,MEK 6318,MEK 6108 MEK 6400,现代的血细胞分析仪,,,血细胞分析仪流水线,,直方图和散点图,白细胞五分类原理,物理学方法 物理学+化学染色法 物理学+荧光染色法 日本光电 Nihon Kohden (Celltac E&F)型号血细胞分析仪在白细胞分类上 采用 非染色半导体激光法（3角度）技术分析法共同点 激光技术 鞘流技术 红细胞和血小板计数一般采用阻抗法。
某些仪器兼有光学法检测原理） 血红蛋白采用比色法,五分类法血细胞分析仪原理,,流式细胞技术,Celltac E & F,,流动池,流式细胞技术,Celltac E & F,流式细胞技术,Celltac E & F,流式细胞技术,Celltac E & F,由于流动的液体是分层的，所以样本和鞘流液是不混合的Celltac E & F,流式细胞技术,,激光单元,流式细胞技术,Celltac E & F,当单个的细胞经过激光束的时候，产生了散射光流式细胞技术,Celltac E & F,前方小角散射光 (FS),,流式细胞技术,Celltac E & F,前方大角散射光 (FL),,流式细胞技术,Celltac E& F,侧角度散射光 (SD),,,Celltac E &F 设计理念,高精度 & 高准确,光学计数部分适用于白细胞分类,Y-轴 : 前方小角度散射光强度,1st X-轴 : 前方小角度散射光强度,2st X-轴 : 直角度散射光强度,FS 反映每一个细胞大小的信息,FL 反映细胞内容物的复杂程度,SD 反映细胞核的复杂程度,,Celltac Design Priority,散射图包含3维立体信息,二、检测系统的配套 1. 什么是检测系统？,完成一个检测项目所涉及到的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划的组合，称为检测系统。
若是手工操作，则还需包括具体操作人员 为了保证达到质量要求，提高检测效率，将真空标本采集管、配套离心机等也纳入检测系统 冯仁丰主编，临床检验质量管理技术基础，上海科学技术文献出版社，第一版，2003年7月,2. 何为血细胞分析检测系统？,半自动或全自动分析仪器，用于对全血中血细胞、血红蛋白和相关的参数进行定量分析和计算的仪器 检验分会血液学/体液学专业学组对血液分析仪检测系统也有明确的定义，即指使用配套试剂，用配套校准物定期进行仪器校准，规范地开展室内质量控制，参加室间质量评价成绩优良，人员经过培训3. 检测系统重要内涵,检测系统中的测定原理、试剂、仪器、校准品和质控品是最重要的条件，对其中任何一个进行更改和替换，都可以认为是检测系统的不一致 不同的检测系统可以得到不同的结果，不配套的检测系统也会对检测结果带来明显的影响各仪器生产厂家都应该建立的标准检测系统以确保检测质量4. 何为配套检测系统？,由设备生产厂商自己按照所设计和生产的仪器的原理、功能和特性，为其配套研制生产的全套试剂、校准品和质控品 设备生产厂商委托专门生产试剂、校准品、质控品厂商，为特定品牌型号仪器生产的相关产品该产品所有特点符合仪器测定原理要求，参考值和范围均使用特定型号的仪器测定后得到。
三、仪器的性能评价,新的仪器在投入使用前均应进行系统评价，仪器进行较大的修理（更换重要零部件后）也应进行性能重新评价 一般认为从保证检验质量考虑，实验室在使用检测系统前，必须在实验室的具体条件下，用实验方法证实检测系统的基本性能后，才可以将检测系统用于常规工作仪器性能评价的基本内容有：,稀释效应：稀释度与变量之间的线性范围越宽越好稀释度应覆盖生理和常见病理范围 精密度：应包括批内和批间精密度和总精密度，应包括高、中、低三个浓度，覆盖正常与病理范围 携带污染率：对高值和低值标本的携带污染进行评价，保证交叉测量时的准确性 准确性：测定值与真值的一致性真值应采用决定性方法或参考方法获得 白细胞分类的性能评价：显微镜分类法，200cells/片，2人分片国标文件WS/T 246）,四 检测系统的校准,血细胞分析仪校准原则 新购入仪器安装之后，投入临床应用之前 仪器较大的维修之后，更换关键的部件，有可能对检测结果造成显著影响 室内质量控制显示检测系统的检测结果有漂移时 临床常规实验室需制定定期校准规范程序，例如每半年一次？ 美国NCCLS于1999年发布了H38-P文件：“血液自动分析仪的校准和质量控制建议”,血细胞分析检测系统的校准,血细胞分析仪校准前准备 (1)仪器通道及测试室用清洁剂处理30min后冲洗干净 (2)测定配套试剂的本底，应在允许范围内 (3)测定1~2分新鲜血标本，其重复性在原仪器的性能要求之内。
(4)如果校准程序不熟悉，可请厂商工程师协助校准,校准方法,使用仪器配套的试剂和校准品进行校准 使用定值新鲜血进行校准（由具有ISO 17025 资质的校准实验室提供样本）,1. 使用配套校准物校准,校准物的准备 (1)将校准物从冰箱（2～8℃）取出，在室温（18～25℃）条件下放置15min，使其复温至室温状态 (2)检查校准物是在有效期内 (3)轻轻地将校准物反复颠倒混匀，并置于两手掌间慢慢搓动，使校准物充分混匀校准做法,(1) 如果仪器有特定的校准程序，可按照程序自动运行和校准也可人工校准和计算，将校准品在需校准仪器上续测定11次，取第2~11次结果计算出 X+s,(2)计算出均值（X）与校准品定值的绝对值差值和相对差值（偏差），与下表进行比较校准判断和处理原则,各参数均值与定值的差异全部等于或小于表中的第一列数值，校准合格，仪器不需进行调整，记录检测数据即可 若各参数均值与定值的差异大于表中的第二例数值时，校准失败，不能达到校准要求需请厂家维修人员核查原因并进行处理如系仪器硬件或软件问题，应进行检修，检修后重新校准校准判断和处理原则,若各参数均值与校准物定值的差异在表中第一列与第二列数值之间时，可以执行校准程序，重新计算和调整校准系数，调整方法可按仪器说明书的要求进行。
校准后宜将校准物再重新测定11次，取2~11次的均值与定值比较，各参数如等于或小于第一列数值，证明校准合格，否则需重新校准此步骤属于校准后验证MEK7222血细胞计数仪校准实例,,MEK7222校准实例,Step1：首先选择一份新鲜血标本，测定11次，仪2-11次测定结果为准，审查仪器本身的精密度 全部合格,MEK 7222测定精密度标准,,用配套校准物做首次测定,Step2:应用配套的校准物在仪器上测定11次，选择2-11次的结果列表，统计分析校准物测定的精密度很好，除RBC外，均在一列范围内计算均值和校准物靶值间的偏差,Step3:计算平均值和校准物靶值之间的偏差，得到下面的结果 计算新的校准系数，输入仪器内验证校准结果，再次测定校准物,Step4:再次测定校准物11次，重新统计结果，将测定均值和校准物定值重新计算偏差校准后的结果,校准后重新计算的偏差 下面为校准前的偏差 结论：校准合格,五、室内质量控制应用,《医疗机构临床实验室管理办法》中相关规定 血细胞分析仪必须进行日常的室内质控测定ISO 15189中的相关要求,,我们实验室中LIS系统中的质控图,正确理解和应用 Westgard多规则控制程序（冯仁丰）,,,,,Levey-Jennings控制图,,在控,什么是在控还是失控？,Levey-Jennings控制改良图,,,,在控,控制结果落在±2s线上就认为失控，这是错误的理解。
凡未超出±2s，即使上都不属有问题，不必作任何处理，更不是失控Westgard多规则的误差检索程序,,,,,,,,,,,有,,,13S 失控规则,13S失控规则示意图,,22S 失控规则,22S失控规则示意图,,,,R4S 失控规则,R4S失控规则示意图,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,41S 失控规则,,,41S 失控规则,41S失控规则示意图（警告规则）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失控规则,失控规则（警告规则）,质控靶值和范围的设定,直接使用厂商的定值及允许范围作为控制图上的均值和标准差（需经过验证） 每个实验室必须自己通过测定，累积控制值来计算自己的均值和标准差，用于自己的控制图上 严格讲各实验室的检测方法（检测系统）一定不同于厂商定值的检测方法厂商提供的允许范围是他们的“保险”范围，不是应控制范围，一般都很大它只是告诉用户，您的测定值在此范围内，说明控制品没问题，不说明其它血常规质控品定值做法,在你实验室条件下（环境、温度、电压、试剂配套）等情况下进行定值 选择一份质控品，每日测定3次，连续3天 第4天测定一次后，共10个数据，统计平均值和标准差，设定该批次质控品的X±2s范围 应在上一批次质控品用完至少3天前开始进行新一批号质控品的测定。
保持相应定值过程的原始记录我们实验室中LIS系统中的质控图,六、室内仪器比对分析,,美国临床实验室修正改进法案(CLIA)血液学CLIA‘88规则,,做法--新鲜血比对实验,同一实验室使用多台不同厂商和型号的血液分析仪时，需要定期进行对比实验 在每台仪器均已经过校准，均进行日常质控并在控的情况下，用新鲜血做对比实验，也是保证同一实验室结果一致性的必要手段 也是作为新鲜血校准或质控的一种方式 应该以一台仪器作为标准，其他仪器与这台仪器进行比对实验室有为保持本室所有不同型号的血细胞分析仪具有对同一份患者标本检测结果基本相同的责任 除了进行定期的血细胞分析仪校准，日常质控外，还应定期采用不同浓度的新鲜患者血标本，在不同的检测系统上进行测定 至少应该有一台仪器作为规范的检测系统，以其作为标准，和被评价的其他检测系统进行比对实验我室某次比对实验的实例,,判断标准：应选择1/2 CLIA’88规则,比对结果,判断标准：应选择1/2 CLIA’88规则,仪器经过重新清洗后再次测定,,,公式：偏差（偏倚）%=（对比仪器—参比仪器）/参比仪器×100 标准：二分之一的CLIA88‘规则,七、参考值、筛检规则的确立和验证,,筛检规则的确立,,五分类法血细胞分析仪,具有白细胞五分类功能的血细胞分析仪应用越来越广泛，其测定原理各异，特别是在白细胞分类上的原理完全不同。
但是各类型血细胞分析仪都有不足，不能彻底解决血细胞形态学检查问题，均有缺陷和局限性 通过观察仪器测定数据、直方图、散点图、临床诊断等，对结果的真实性提出质疑，并根据相关的复检规则进行血涂片复检，或者采用其他方法复查，找到问题，解决问题，给临床医生和患者回报真实的结果国际血液学复检专家组在2005年经过大量实验数据提出了《自动血细胞计数和白细胞分类计数的复检规则》（简称复检规则）[4] 41条给我们提供了很好的借鉴，是对血细胞自动分析仪测定结果报告规则的良好的补充 参照复检规则的制定原则，各个医院均应评价自己仪器的性能，根据医院的特点，制定自己医院的筛检规则复检规则的制定,,我院制定的血细胞分析仪筛检规则,筛检规则的应用，更加保证结果的准确可靠八 典型病例分析 正常细胞散点分布区域,,,单核 Mo,。