河南省家庭经济困难学生认定申请表学校： 年级： 班级： 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长号码 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困救助供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否其他： 影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 本人或监护人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。