诊断证明1. 旅客姓名2. 年龄 3. 性别4. 住址 (或工作单位 ) 5.6. 航程：航班号日期月日自至？联程：航班号日期月日自至7. 诊断结果：8. 症状、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期) 注：(1) 上述 7、8 两项内容填写，需简单、明确2) 下述表格中提供的内容供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考程度症状无轻度中等严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注： (如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明 ) 9. 需要何种乘坐姿势(将下列适用的项目用O圈起 ) 、乘坐姿势1. 使用机上一般座椅2. 使用机上担架设备陪伴人员医生，护士、其它人员( 具体列明 )，不需要上下飞机时轮椅要，不要担架要，不要救护车要，不要我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响医师：：？签字医疗单位 ( 盖章 ) 。