施工现场消防安全管理组织机构 消防安全责任人姓名(法 定代表人或主要负责人) 职务 联系 是否经过 专门消防培训 （是） （否） （是） （否） 消防安全管理人姓名 职务 联系 （是） （否） （是） （否） （是） （否） （是） （否） 姓名 职务 联系 （是） （否） （是） （否） （是） （否） 其他专兼职 消防管理人员 （是） （否） 其他需要说明的情况消防安全责任人、管理人备案表 单位名称（公章）： 填表时间： 年 月 日 填表人（签字）： 消防安全责任人（签字）： 消防安全责任人 职 务 性 别 年 龄 移动 身份证号码 照 片 消防安全管理人 职 务 性 别 年 龄 移动 身份证号码照片 消防安全联系人 职 务照片 照 片 性 别 年 龄照 片 片 移动 身份证号码 监理单位联系人 职 务 性 别 年 龄 移动 身份证号码照片 填表说明：1、表中“ 消防安全责任人” 指施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；“消防安全 管理人”指施工 单位消防安全工作的分管 领导和单位消防安全工作归口职能部门的负责人；2、此表作为 施工现场消防安全管理档案的一项重要内容，将由消防机构统一备案保管，各 单位必须如实填报，并由消防安全 责任人签字后上报消防机构；3、表中填报 情况如有变更，施工 单位需主动到消防机构申 请重新填报。
义务消防队员名单 姓名 性别 年龄 文化程度 入队时间此项提供： 聘任现场消防安全管理人员的文件 （复印件）消防安全管理制度审批记录 消防安全教育与培训制度 （无） （已公布） （未公布） 可燃及易燃易爆危险品管理制度 （无） （已公布） （未公布） 用火、用电、用气管理制度 （无） （已公布） （未公布） 消防安全检查制度 （无） （已公布） （未公布） 消防 安全 管理 制度 应急预案演练制度 （无） （已公布） （未公布） 制订人 意见根据《建设工程施工现场消防安全技术规范》 （GB 50720—2011）技术规范要求， 针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上 述内容予以公布制 订 人： 年 月 日 监理 单位 意见监理单位人员：年 月 日 消防 安全 管理人 意见 消防安全管理人：年 月 日 消防 安全 责任人 意见 消防安全责任人：年 月 日此处施工单位提供，监理单位监督确认： （复印件） 消防安全教育与培训制度 可燃及易燃易爆危险品管理制度 用火、用电、用气管理制度 消防安全检查制度 应急预案演练制度防火技术方案审批记录 是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识 （是） （否） 是否编制了防火技术措施 （是） （否） 是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备 （是） （否） 防火 技术 方案 是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图 （是） （否） 制订人 意见依据《建设工程施工现场消防安全技术规范》 （GB 50720—2011）技术规范要求， 通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容。
制 订 人： 年 月 日 监理 单位 意见监理单位人员：年 月 日 消防 安全 管理人 意见 消防安全管理人：年 月 日 消防 安全 责任人 意见 消防安全责任人：年 月 日施工现场重大火灾危险源情况(逐个危险源填制) 重大火灾危险源名称 所在位置 面积（M 2 ） 与周边建筑物的间距（M） 确立危险源部位的原因 防火标志的设立情况 责任人 消防安全管理措施用火作业审批表 工程名称 施工单位 申请用火单位 用火班组 用火部位 用火作业级别及种类 （用火、气焊、电焊 等） 用火作业起止时间 由 年 月 日 时 分起 由 年 月 日 时 分止 用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材： 看火人员（签字）： 申请人（签字）： 年 月 日 审批意见：审批人（签字）： 年 月 日此处施工单位提供，监理单位监督确认： 施工现场防火技术措施 施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工 作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应 采取的防火技术措施。
临时消防设施、临时疏散设施配备情况 配备位置 类型 数量 灭火器 最小灭火级别 临时消防给水管网管径 敷设线路 给水工作压力（MPa） 消防水池、水泵、消火栓位置 消防水源 消火栓数量 类型 数量 应急照明 灯具 安装位置 在建工程 永久性消 防设施临 时投入使 用的安排 及说明灭火及应急疏散预案 参考样板（正面） 部 位 总指挥 灭火行动组 通讯联络组 疏散引导组组织机构 安全防护救护组 报警和 接警处 置程序 应急疏 散的组 织程序 和措施 扑救初 期火灾 的程序 和措施 通讯联 络、安 全防护 救护的 程序和 措施参考样板（反面） 制订人 意见依据《建设工程施工现场消防安全技术规范》 （GB 50720—2011）技术规 范要求，在此编制 XX 施工现场灭火及应急疏散预案制 订 人： 年 月 日 监理单 位意见 监理单位人员：年 月 日 消防 安全 管理人 意见 消防安全管理人：年 月 日 消防 安全 责任人 意见 消防安全责任人：年 月 日此项提供： 施工现场消防安全教育和培训记录 消防安全教育和培训应包括下列内容： 1、施工现场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的 主要内容。
2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法 3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能 4、报警、接警的程序和方法施工现场消防安全技术交底记录年 月 日 施工过程中可能发生火灾的部位或环节 施工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施 初起火灾的扑救方法及注意事项 逃生方法及路线 施工 现场 消防 安全 技术 交底 记录此项提供： 施工现场消防设备、设施、器材验收记录消防设施台帐 设施名称 型 号 设备数量 购置时间 更换时间 增减数量消防器材台帐 器材名称 型 号 器材数量 购置时间 更换时间 增减数量此项提供施工现场消防安全检查记录 内容包括： 1、消防安全日巡查记录 2、施工现场周消防安全检查记录 3、施工现场月检查记录 4、施工现场消防安全会议记录 4、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐 患整改复查记录消防安全日巡查记录 巡查时间 发现隐患 整改措施 巡查人（签名） 备注（装订成册）施工现场周消防安全检查记录 参考样板年 月 日 可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实 （无） （是） （否） 动火作业的防火措施是否落实 （无） （是） （否） 用火、用电、用气是否存在违章操作 （无） （是） （否） 电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程 （无） （是） （否） 临时消防设施是否完好有效 （无） （是） （否） 施 工 现 场 消 防 安 全 检 查 记 录 临时消防车道及临时疏散设施是否畅通 （无） （是） （否） 发 现 隐 患 及 整 改 措 施 监理人员（签字）： 消防安全管理人（签字）：施工现场月检查记录 工程名称 检查时间 年 月 日 检查人员 存在问题及隐患： 整改措施：整改责任人（签字）：消防安全员（签字）：年 月 日 复查意见：复查人员（签字）：项目负责人（签字）：年 月 日施工现场消防安全会议记录编号： 时 间 年 月 日 时 主持人及职务 地 点 参加人员 记录人 会议（活动）内容： 参会人员（签字）：。