中小客车其他指标申请表（专用车辆）编号：申请单位名称：单位性质： □ 企业 □ 机关 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 其他组织统一社会信用代码 / 组织机构代码：法定代表人或负责人姓名： 姓（拼音）： 名（拼音）：法定代表人或负责人证件类型： □ 居民身份证 □ 港澳居民来往内地通行证 □ 护照□ 台湾居民来往大陆通行证 □ 其他：法定代表人或负责人证件号码：申请类型□ 专用校车 □ 消防车 □ 救护车 □ 工程救险车□ 专用客车（旅居车除外） ：（填写具体类型）本次申请指标数量： （个）提供材料清单□ 主管部门出具的批准购置车辆证明 □ 统一社会信用代码证 / 组织机构代码证（复印件）□ 单位法人或负责人身份证（复印件） □ 被授权人身份证（复印件）□ 单位法人授权书 □ 车辆出厂合格证（复印件）其他证明材料 :被授权人姓名： 号码： 固话：被授权人证件类型： 被授权人证件号：申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效被授权人签字：申请人知悉提供虚假信息、 材料的， 将被取消申请资格，收回（申请单位盖章）已取得指标，且 3 年内不得再提出申请，并承担相应的责任。
年月日中小客车其他指标申请表（专用车辆）编号：第一联中小客车指标调控服务中心留存申请单位名称：单位性质： □ 企业 □ 机关 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 其他组织统一社会信用代码 / 组织机构代码：法定代表人或负责人姓名： 姓（拼音）： 名（拼音）：法定代表人或负责人证件类型： □ 居民身份证 □ 港澳居民来往内地通行证 □ 护照□ 台湾居民来往大陆通行证 □ 其他：法定代表人或负责人证件号码：申请类型□ 专用校车 □ 消防车 □ 救护车 □ 工程救险车□ 专用客车（旅居车除外） ：（填写具体类型）本次申请指标数量： （个）提供材料清单□ 主管部门出具的批准购置车辆证明 □ 统一社会信用代码证 / 组织机构代码证（复印件）□ 单位法人或负责人身份证（复印件） □ 被授权人身份证（复印件）□ 单位法人授权书 □ 车辆出厂合格证（复印件）其他证明材料 :被授权人姓名： 号码： 固话：被授权人证件类型： 被授权人证件号：申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效被授权人签字：申请人知悉提供虚假信息、 材料的， 将被取消申请资格，收回（申请单位盖章）已取得指标，且 3 年内不得再提出申请，并承担相应的责任。
年月日中小客车其他指标申请表（专用车辆）编号：申请单位名称：单位性质： □ 企业 □ 机关 □ 事业单位 □ 社会团体 □ 其他组织第二联中小客车指标调控管理办公室留存统一社会信用代码 / 组织机构代码：法定代表人或负责人姓名： 姓（拼音）： 名（拼音）：法定代表人或负责人证件类型： □ 居民身份证 □ 港澳居民来往内地通行证 □ 护照□ 台湾居民来往大陆通行证 □ 其他：法定代表人或负责人证件号码：申请类型第三□ 专用校车□ 消防车□ 救护车联□ 工程救险车□ 专用客车（旅居车除外） ：（填写具体类型）申请人本次申请指标数量：（个）留存提供材料清单□ 主管部门出具的批准购置车辆证明 □ 统一社会信用代码证 / 组织机构代码证（复印件）□ 单位法人或负责人身份证（复印件） □ 被授权人身份证（复印件）□ 单位法人授权书 □ 车辆出厂合格证（复印件）其他证明材料 :被授权人姓名： 号码： 固话：被授权人证件类型： 被授权人证件号：申请人承诺，所提交的证件和申请表中所填信息真实有效被授权人签字：申请人知悉提供虚假信息、 材料的， 将被取消申请资格，收回（申请单位盖章）已取得指标，且 3 年内不得再提出申请，并承担相应的责任。
年月日说 明一、使用签字笔填写，字体工整清晰，不得涂改二、表中各栏均应认真填写，不得空项标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”勾选三、对没有法定代表人的单位，填写负责人的相关信息四、申请人提供的证明材料复印件必须加盖单位公章，审批材料必须提供原件，无法提供原件的，加盖审批单位公章五、请在指标有效期内及时使用指标，逾期未使用的，视为自动放弃指标。