心肌梗死诊疗指南心肌梗死（ myocardial infarction）是指冠状动脉突然发生完全闭塞或近乎堵塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严峻而持久地急性缺血致心肌缺血性坏死临床上产生猛烈而持久的胸痛和对组织坏死的一些全身性反映，血清心肌酶活力增高和心肌急性损伤与坏死 的心电图进行性演变转变，并可发生严峻心律失常和急性循环衰竭心肌梗死累及心室壁全层或大部份者称透壁性心肌梗死如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半者，称为心内膜下心肌梗死病因】大体病因为冠状动脉粥样硬化诱因以猛烈体力活动、精神紧张或情绪兴奋最为多见，第二饮餐、上呼吸道感染或其他感染、使劲排便或心动过速，少数为手术大出血蔌其他缘故 的低血压、休克等气候严寒、气温转变大亦可诱发病理】急性心肌梗死（AMI）时，冠状动脉内常有粥样斑块破溃、出血和继发性血栓形成急性期心肌呈大片灶性凝固性坏死、心肌间质充血、水肿，伴有大量炎性细胞浸润，以后坏死的心肌纤维慢慢溶解吸收形成肌溶灶，随后慢慢显现肉芽组织形成坏死组织在梗身后 1～2 周 开始吸收，并慢慢纤维化，在 6～8 周形成瘢痕而愈合，称为陈腐性心肌梗死诊断要点】（一）临床表现一、病症胸痛特点同心绞痛，但疼痛程度较重，范围较广，持续时刻可长达数十分钟至数小时以上，休息或含化硝酸甘油片多不能减缓。
伴出汗、烦躁不安和濒死感发病初期多伴有恶心、呕吐和上腹胀等病症，75%～95%的病人伴有心律失常，严峻者归并心衰、休克二、体征 可完全正常，也可有心尖区第 1 心音减弱、第 3 或第 4 心音奔马律10%～20%的病人发病后 2～3 日显现心包磨擦音，多在 1～2 日内消失乳头肌功能不全时可有收缩期 杂音，心衰或休克者有相关体征二）实验室检查一、血清肌酸磷酸激酶（CK 或 CPK）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）于发病 6h 内升高，12～24h 达顶峰，48～72h 后消失天氨酸氨基转移酶（AST 或 GOT）发病后 6～12h 升高24～48h 达顶峰，3～6 往后恢复正常乳酸脱氢酶（LDH）发病后 8～12h 升高，2～3 日达顶峰，1～2 周才恢复正常LDH 在 AMI 后数小时总乳酸脱氢酶尚未升高前就已显现，可持续 10 日2二、血肌钙蛋白测定 肌钙蛋白 T（cTnT）和 I（cTnI）测定是诊断心肌梗死最灵敏指标，可反映微型梗死正常情形下周围血液中无 cTnT 或 cTnI（亦有报导其正常值为 cTnT≤ml，cTnI＜7ng/ml ），发生AMI 时，二者均在 3h 后升高，其中 cTnT 持续 10～14 日，cTnI 持续 7～ 10 日。
3、其他实验室检查 发病 1 周内白细胞计数可增至 10×109～20×109/L，中性粒细胞比例多在 75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失，血沉增快，可持续1～3 周尿肌红蛋白在梗身后 5～40h 开始排泄，平均持续 83h血清肌红蛋白升高在 4h 左右显现，24h 内恢复正常三）特殊检查一、心电图 心电图特点性改变包括病理性 Q 波、ST 段呈弓背向上型举高和 T 波倒置最先改变成异样高大两肢不对称的 T 波，数小时后 ST 段明显举高，弓背向上，与直立的 T 波连接形成单向曲线，并显现病理性 Q 波，同时 R 波减低或消失发病后数日至 2 周左右，ST段慢慢恢复到基线水平，T 波变成平坦或显著倒置发病后数周至数月，T 波呈“V”形倒置，两肢对称，波谷尖锐T 波倒置可永久存在，也有可能在数月至数年内恢复，而异样Q 波者有 70%～80%永久存在二、放射性核素心肌显像 用99mTc 焦磷酸盐进行心肌热点显像，多数病人坏死心肌摄取率在 48～72h 内增高，6～7 往后减少用 99mTc-MIBI 或 201T1 做心肌冷点显像，别离在发病后 30～80min 和 6h 内进行时阳性率几达 100%。
99mTc 标记红细胞或白蛋白行门电路操纵的核素心肌血池显像，可观看心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判定心室功能、诊断梗身 后造成的室壁运动异样和室壁瘤心肌梗死的诊断要紧依据临床病症、心电图改变与演变规律、血清酶增高的演变规律， 这三项指标具有两项可确诊 AMI1997 年 7 月，欧洲心脏病协会（ESC）和美国心脏病学院（ACC）联合会议提出了 MI 新的 诊断标准：一、AMI（1）诸种心肌标志物 CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI 典型增高和慢慢下降2）同时至少具有下述一种者：①典型的心肌损伤病症；②心电图显现病理性 Q 波或缺 血性 ST 改变；③最近做过再灌注医治二、确立 MI 的诊断标准为（1）病理学发觉有心肌坏死2）系列心电图显现新的病理性 Q 波新的诊断标准使许多原先不能诊断的 MI 能及早诊断 【辨别诊断】一、心绞痛 见“心绞痛”二、主动脉夹层胸痛常呈撕裂样，迅速达顶峰且常放射至背部、腹部、腰部和下肢两上肢血压和脉搏可有明显不同，可有下肢临时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现无AMI 心电图的特点性改变及血清酶学改变二维超声心动图检查有助于诊断CT 和 MRI 可确 诊。
3、急性心包炎 专门是急性非特异性心包炎亦可有严峻而持久的胸痛及 ST 段胎高但胸痛与发烧同时显现，呼吸和咳嗽时加重初期可听到心包磨擦音心电图改变常为普遍导 联 ST 段弓背向上举高，无 AMI 心电图的演变进程，亦无血青天白日酶学改变4、肺动脉栓塞 可引发胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现但有右心负荷急剧增加表现，发发绀、肺动脉瓣区第 2 音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等心电图示电轴右偏，Ⅰ导联 S 波加重，Ⅲ导联显现 Q 波和 T 波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联 T 波倒置 等改变与 AMI 心电图的演变迥然不同，可资辨别五、急腹症胃或十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等常有典型急腹症的体征，心电图及酶学检查可协助辨别六、其他疾病 如自发性气胸、急性胸膜炎、胸部带状疱疹等医治】（一）一样医治一、起病 3 天内应绝对卧床休息，维持安静环境，给予镇定剂，维持排便通畅和幸免使 劲排便二、吸氧 最初几天内中断或持续鼻导师管或面罩吸氧3、监护 心电、血压和呼吸监测，必要时监测血流动力学转变二）镇痛医治吗啡 5～10mg 皮下注射，最好与阿托品合用；或哌替啶（度冷丁）50～100mg 肌内注射。
三）限制梗死面积一、硝酸甘油初期应用可能缩小梗融会贯通面积，而且对操纵胸痛有确信作用静脉滴注 5～10ug/min 开始，每 5～10min 递增 5～10ug/min低血压、低血容量或心动过速时慎 用二、β受体阻滞剂（1）适应证：①高动力状态患者（窦性心动过速、高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据）②持续反复缺血性胸痛③快速心律失常，如快速房颤④血清心肌酶再次升高提示有梗死延展（MI extension）⑤胸痛发作 12h 之内不管同意溶栓与否，无β阻滞剂禁忌证者2）禁忌证：①心率＜60 次/分②收缩压＜(100mmHg)③轻到重度左心衰竭④P-R 间期＞或二度～三度 AVB⑤严峻慢性阻塞性肺部疾病3）给药方式：美托洛尔，2 次/日开始，可慢慢增量至 25～50mg，2 次/日；阿替洛尔，2 次/日开始，可慢慢增量至～25mg，2 次/日；普萘洛尔 5mg，3 次/日，慢慢增量至 10～20mg，3 次/日关于血流动力学不稳固或老年患者，尤其是下壁心肌梗死者，不主张初期应用（ 1 周内）3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 大规模临床随机实验研究已确信 AMI 初期利用 ACEI能降低病死庆，尤其是前 6 周的病死庆降低最显著，而前壁心肌梗融会贯通伴有左心室功能 不全的患者获益最大。
1）禁忌证：①AMI 急性期收缩压＜12kPa（90mmHg）②临床显现严峻肾功能衰竭（血肌酐＞265umol/L）③有双侧肾动脉狭小病史者④对 ACEI 制剂过敏者⑤怀胎、哺乳妇女 等2）给药方式：在无禁忌证的情形下，溶栓医治后血压稳固即可开始利用 ACEIACEI利用的剂量和时限应视患者情形而定，一样来讲，AMI 初期 ACEI 应从小剂量开始慢慢增加剂量，例如初始给予卡托普利作为实验剂量，一天可加至或 25mg，第二天加至～25mg，每日 2次或每日 3 次关于 4～6 周后无并发症和无左心室功能障碍的 AMI 患者，可停服 ACEI 制剂 假设 AMI 专门是前壁心肌梗死归并左心功能不全，ACEI 医治期应延长4、钙拮抗剂 钙拮抗剂不作为 AMI 的常规用药其适应证有：①梗身后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关②非 Q 波心肌梗死无用钙拮抗剂禁忌证，可在发病后 48h 开始应用③PCTA 后，预防冠状动脉痉挛④短效或中效硝苯地平不适于 AMI 的医治五、溶栓医治（1）适应证：①发病 6h 内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不减缓，心电图至少相邻两个导联 ST 段举高≥，年龄≤70 岁。
②发病虽超过 6h（6～18h 之间），但胸痛持续不减缓， ST 段仍持续举高者③年龄虽＞70 岁，但一样情形好且无溶栓禁忌证者2）禁忌证1）绝对禁忌证：①活动性内出血和出血偏向②疑心主动脉夹层③长时刻或创伤性心肺苏醒④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑥活动性消化性溃疡⑦血压＞ 16kPa（200/120mmHg）⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病2）相对禁忌证：①近期有外伤史或 2 周内有手术史②有慢性严峻的高血压病史③脑 血管意外史④严峻的肝肾疾病3）经常使用药物及用法：1）尿激酶（UK）：静脉给药，100 万～150 万 U30min～1h 滴注完，或以 50 万 U 静脉推注，然后 100 万 U 静脉滴注，90min 滴注完；冠状动脉内给药，3 万 U 冠状动脉内注入，继以 4000～ 8000U/min 滴注，每 10～15 分钟造影 1 次，如血管已再通，减半给药再维持 30min～1h2）链激酶（SK）：静脉给药，100 万～150 万 U1h 滴注完，同时给予地塞米松 5mg 静注预防过敏反映；冠状动脉内给药，3 万 U 冠状动脉内注入，继以 3000～4000U/min 滴注，血管再 通后再维持 30min～1h。
3）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而 50mg 30min 滴完，再 35mg 1h 滴完；冠状动脉内给药，10mg 冠状动脉内注入，为以 40mg 于 30min 滴注，最后 1h 再滴注 50mg4）单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）：20mg 静脉滴注，继而 60mg 静脉滴注，1h 滴 完5）甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APS。