门 诊 日 志 登 记 本 XXXXX卫生院 年月日至年月日 门 诊 日 志 登 记 本 XX 卫生室 年月日至年月日 门 诊 日 志 登 记 表 就诊日期姓名身份证号码性别 年 龄 人群分类现住址初步诊断（病名）发病日期初诊复诊备注 。