专业技术人员职称认定表单位名称： 姓 名： 身份证号： 现 职 称： 拟定职称： 分支专业： 填表日期： 年 月 日湖南省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1．本表1-12项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；第13项由各级组织按程序填写2．本表第1项中“现职称”是指本次认定前的职称；第2项中“聘用情况”填写取得现职称后专业技术职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序3．本表一式二份，正反两面均需打印，凡签名处须本人手工签名一份存人事档案，一份存业务档案1．基本情况姓名身份证号照片性别出生年月年 月出生地民族政治面貌参加工作时间年 月现从事专业技术工作年限年现从事专业现职称 取得方式取得时间年 月审批机关证书编号2．聘用情况工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术职务及担任行政职务任职起止时间单位人事（职改）部门审查签章3．学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制单位人事（职改）部门审查签章4．学术团体任职及社会兼职学术团体名称担任职务任职起止时间单位人事（职改）部门审查签章5．外语水平语种程度（等级）所获证书名称取得时间单位人事（职改）部门审查签章6．计算机（数字技术）应用能力水平水平（等级）所获证书名称取得时间单位人事（职改）部门审查签章7．继续教育情况起止年月专业或内容主办部门学时单位人事（职改）部门审查签章8．主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业或项目单位人事（职改）部门审查签章9．取得现职称后主要专业技术工作起止年月专业技术工作项目主要内容及成效本人角色专业技术负责人单位人事（职改）部门审查签章姓名联系10.取得现职称后的工作成果（1）科技成果及获奖情况时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门单位人事（职改）部门审查签章（2）论文、著作及重要学术报告登记时间题目刊物（学术会议）名称与等级出版（组织）单位合（独）著及本人排名单位人事（职改）部门审查签章11．个人工作小结本人签字： 年 月 日 12.个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。
若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部《职称评审监管暂行办法》（人社部发〔2024〕56号）相关规定，3年内不得申报评审职称无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消 承诺人签名：年 月 日 13．考核鉴定及审批意见基层单位意见 （公 章）负 责 人： 年 月 日呈报单位意见 （公 章）负 责 人： 年 月 日审批单位（部门）意见 （公 章）负 责 人： 年 月 日职称备案文号职称证书统一编号- 10 -。