附录5山东省科技成果评价报告（参考格式）报告编号：¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨山东省科技成果评价报告（XXX类）XXX评字〔202X〕第XXX号成果名称： 完成单位： 委托日期： 评价机构： 评价完成日期： 山东省科学技术厅二0二二年制填写说明一、报告格式说明本报告采用A4纸，左、右页边距为25mm、27mm，上下页边距为37mm每栏的大小，可随内容调整二、报告内容应当打印，签字使用钢笔或碳素笔三、“报告编号”的填写方法报告编号为十四位，左起第一、二位为省、自治区、直辖市编码，第三、四位为评价机构编号，第五至八位为公历年代号，第九、十位为成果类型，第十一至十四位为报告序号，以上编号不足位的补零各省、自治区、直辖市的编码按GB/T2260-2007规定填写四、成果类型：分为基础研究类科技成果（01）、应用研究类科技成果（02）、技术开发和产业化类科技成果（03）三类五、评价指标：是指反映评价成果的特征指标，根据不同成果类型选择五元价值中具体指标六、主要文件和技术资料：是指评价委托者向评价机构提交的主要文件和技术资料，以及评价机构在评价中的所依据的其他文件、技术资料和标准等七、评价机构对其做出的评价结论负责。
评价结论属咨询意见，供使用者参考在征得评价委托者和成果完成者同意后，评价结论、评价机构名称和评价专家名单一般应以适当方式公开八、本报告中，凡是当事人约定认为无需填写的条款，在该条款填写的空白处划（/）表示科技成果基本情况委托方信息委托人姓名联系单位名称单位地址成果名称成果所属领域研究起止时间成果第一完 成单位单位名称统一社会信用代码单位地址主管部门单位性质☐独立科研机构 ☐大专院校 ☐企业 ☐社团 ☐个人 ☐其他第一完成人联系通信地址E-mail联系人通信地址E-mail成果合作单位单位名称单位地址单位名称单位地址单位名称单位地址….成果参与人姓名单位名称姓名单位名称姓名单位名称….成果类型☐基础研究 ☐应用研究 ☐技术开发和产业化评价目的☐转移转化 ☐投融资 ☐成果管理 ☐科技奖励 ☐项目管理 ☐评审立项 ☐其他评价方式☐同行 ☐用户 ☐第三方任务来源☐国家计划 ☐省市计划 ☐其他 应用行业大类☐农、林、牧、渔、水利 ☐采矿业 ☐制造业 ☐电力、热燃气及水生产和供应业 ☐建筑业 ☐批发销售业 ☐交通运输、仓储和邮政业 ☐住宿和餐饮业 ☐信息传输、软件和信息技术服务业 ☐金融业 ☐房地产业 ☐租赁和商务服务业 ☐科学研究和技术服务业 ☐水利、环境和公共设施管理业 ☐居民服务、修理和其他服务业 ☐教育 ☐卫生和社会工作 ☐文化、体育和娱乐业 ☐公共管理、社会保障和社会组织 ☐国际组织应用情况☐产业化应用 ☐小批量应用或小范围应用 ☐试应用 ☐未应用（原因：A-纯基础理论研究范畴B-无接产单位C-缺乏资金D-技术不配套E-工业性实验前成果F-其他）成果知识产权状况转让范围☐允许出口 ☐限国内转让 ☐不转让科研投资应用投资本单位投资本单位投资国家投资国家投资地方、部门投资地方、部门投资其他单位投资其他单位投资合计合计成果已产生经济效益产值利润税收评价机构基本情况单位名称单位地址主管部门（选填）统一社会代码负责人联系联系人联系E-mail邮编科技成果分类评价基本过程（简述评价方组织开展科技成果分类评价的时间、地点、过程和方式等）科技成果简要说明及主要技术经济指标 （简要说明科技成果任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成熟度、成果创造性、先进性、推广应用范围、条件和市场前景以及存在的问题等。
基础研究成果重点表述科学价值，应用研究成果突出技术价值，技术开发和产业化成果注重经济价值，也需兼顾其他价值主要技术资料目录与来源（科技成果分类评价必须提交的文件和技术资料，包括但不限于论文、专利、专著、标准、获奖证书、研究报告、技术方案、转让合同、检测报告、查新报告、应用证明等，并说明技术资料来源，确保所提交资料可溯源成果评价专家组名单序号专家组姓名工作单位职称/职务研究方向/熟悉领域1组长2副组长3组员4组员5组员…评价指标和评分一级指标权重设置平均评分科学价值技术价值经济价值社会价值文化价值综合评分注：各二级指标由评价团队根据成果类型和评价目的设置，数量、权重不做统一要求综合评分与评价结论评价综合得分（定量）：评价结论（定性）： 组长（签字）：副组长（签字）： 组员（签字）： 年 月 日评价机构声明我单位秉承客观、公正、独立原则，组建专业评价团队对该项科技成果进行了评价评价结论以客观事实为依据，评价过程不存在任何违反有关法律法规的情形我单位承诺对依据委托方提供的技术资料做出的科技成果评价结论的客观性、真实性和准确性负责，将严格按照有关规定和要求，认真履行作为评价机构的义务并承担相应的责任。
科技成果评价结论不具有行政效能，属于咨询性意见依据评价结论做出的决策行为，其后果由行为决策者承担评价机构（盖章） 法定代表人（签章） 年 月 日 。