上海市中心城区无抗病毒治疗史HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数自然变化特征研究 汪澜+黄文鸳++庄鸣华+何纳CD4+T淋巴细胞是HIV感染的主要靶细胞，CD4+T淋巴细胞计数是监测HIV感染者自然免疫进程的重要参数，其快速下降代表了艾滋病病情的进行性发展以及出现机会性感染风险的增加[1-3]由于缺乏系统和长期的监测数据，国内关于艾滋病自然史的研究资料很少，来自大城市的分析数据尚未见报道上海市于1987年发现首例HIV感染者，2005年起逐步开展的HIV感染者和病人CD4+T淋巴细胞计数检测为本次研究提供了基础本文将对上海市中心城区（徐汇区和静安区）HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数自然变化情况进行汇总和分析1材料与方法1.1 资料来源 在“艾滋病综合防治数据信息系统”中下载上海市某中心城区的历史卡片，包含本地报告病例和外地报至本地病例，病例终审日期和随访日期截至2013年5月31日对象纳入标准：① 年龄≥15岁；② 无抗病毒治疗史（已接受抗病毒治疗者，只分析其抗病毒治疗前CD4+T淋巴细胞计数水平；③ CD4+ T淋巴细胞计数检测结果至少有两次（即取第一次检测为首次、最后一次检测为末次），且检测时间明确、相邻两次检测时间差值>7天（d）。
截至2013年5月31日两区共累计报告1494例HIV／AIDS，其中1052例至少接受过1次CD4+T淋巴细胞计数检测，从中剔除1例年龄小于15岁、1例检测时间不明确、2例两次检测间隔时间≤7d和683例（64.9%）仅有一次检测结果者，共有365例（34.7%）入组分析1.2 变量定义与计算方法以“末次与首次CD4+T淋巴细胞计数差值（cell/mL）／末次与首次检测时间间隔（d）30.5d”作为“月均CD4+T淋巴细胞计数自然变化速率（cell/mL）”结果如为正值，表示末次CD4+T淋巴细胞计数高于首次；如为负值，则表示末次CD4+T淋巴细胞计数低于首次将末次CD4+T淋巴细胞计数较首次CD4+T淋巴细胞计数下降≥30%者定义为CD4+T淋巴细胞计数“显著下降”，且具有生物学意义（结局变量Y=1，即病情进展者）[4]1.3.统计学分析使用SPSS 15.0软件进行统计学分析采用秩和检验比较不同年份报告和不同人口学特征者CD4+T淋巴细胞计数自然变化速率差异，分别应用单因素和多因素logistic回归模型分析CD4+T淋巴细胞计数显著下降的影响因素，检验水准取α=0.052结果2.1 一般情况此次研究共纳入HIV感染者365例。
其中2008年以后的病例占绝大多数（91.2%）；外省户籍对象（54.0%）超过本地户籍对象；男性占91.5%；年龄以15-39岁为主（72.9%）；民族主要为汉族（97.3%）；职业以干部职员（27.1%）和商业服务者（21.9%）为主；高中以上学历（75.6%）和未婚者（60.3%）居多；感染途径以性传播（98.3%）为主，同性传播超过异性传播（见表1）表1 研究对象的社会人口学特征变量分组 人数 构成比（%）报告年份 1987-2006 9 2.52007 23 6.32008 41 11.22009 65 17.82010 90 24.72011 73 20.02012-2013.5 64 17.5地区类别 本市 168 46.0其他省 197 54.0性别 男 334 91.5女 31 8.5年龄（岁） ＜30 150 41.130-39.9 116 31.840-49.9 47 12.9≥50 52 14.2民族 汉族 355 97.3其他 10 2.7职业 干部职员 99 27.1商业服务 80 21.9家政家务待业 39 10.7离退人员 24 6.6其他 123 33.7文化程度 初中及以下 89 24.4高中或中专 100 27.4大专及以上 176 48.2婚姻状况 未婚 220 60.3已婚有配偶 105 28.8离婚或丧偶 40 10.9感染途径 异性传播 145 39.7同性传播 214 58.6其他 6 1.7首次CD4+T淋巴细胞计数（cell/mL） ≤200 31 8.5201-350 87 23.8351-500 140 38.4＞500 107 29.3首末次检测间隔（月） ＜6 47 12.96-17.9 147 40.318-35.9 116 31.7≥36 55 15.12.2 CD4+T淋巴细胞计数及其自然变化速率首次检测CD4+T淋巴细胞计数中位数M=427 cell／mL（IQR：317～528），末次检测中位数M=323 cell／mL （IQR：215～468）；首末次检测间隔时间中位数M=493 d（IQR：270～869），145例（39.7%）研究对象首末次检测间隔不到1年。
研究对象CD4+T淋巴细胞计数月均自然变化速率的中位数M=-4.4（IQR：-11.1～0.2）其中263例（72.1%）HIV感染者末次CD4+T淋巴细胞计数结果低于首次，即CD4+T淋巴细胞计数下降组，该组月均变化速率中位数M=-7.5（IQR：-14.6～-3.6）；另有102例（27.9%）HIV感染者末次CD4+T淋巴细胞计数结果较首次结果持平或反升，即CD4+T淋巴细胞计数上升组，该组月均变化速率中位数M=3.7（IQR：1.5～8.4）2.3 CD4+T淋巴细胞计数显著下降率及其影响因素本研究对象中CD4+T淋巴细胞计数显著下降率为39.2%（143/365）单因素和多因素logistic回归分析结果均显示：HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数显著下降率与年龄、首次CD4+T淋巴细胞计数水平及首末次CD4+T淋巴细胞计数检测间隔时间存在统计学关联相对于≥50岁年龄组、首次CD4+T淋巴细胞计数高水平组（＞500cell/mL）、首末次cell/mL检测间隔时间＜6个月的HIV感染者，首末次检测间隔时间≥6个月者更易出现末次CD4+T淋巴细胞计数显著下降，而＜30岁或30-39.9岁年龄组、首次CD4+T淋巴细胞计数在201-350 或351-500cell/mL更不易出现末次CD4+T淋巴细胞计数显著下降（见表2）。
表2 HIV感染者CD4+T淋巴细胞计数显著下降率及其影响因素分析特征 末次较首次CD4+T淋巴细胞计数显著下降 单因素分析 多因素分析OR值（95%CI） P值 OR值（95%CI） P值性别 男 39.5（132/334） 1.000 - 1.000 -女 35.5（11/31） 0.842（0.391-1.814） 0.660 1.125（0.425-2.975） 0.813年龄 ＜30 34.0（51/150） 0.477（0.251-0.905） 0.023 0.282（0.105-0.761） 0.01230-39.9 40.5（47/116） 0.631（0.327-1.218） 0.170 0.382（0.148-0.986） 0.04740-49.9 38.3（18/47） 0.575（0.258-1.280） 0.175 0.496（0.176-1.397） 0.185≥50 51.9（27/52） 1.000 - 1.000 -民族 汉族 39.7（141/355） 1.000 - 1.000 -其他 20.0（2/10） 0.379（0.079-1.813） 0.225 0.355（0.063-1.990） 0.239职业 干部职员 41.4（41/99） 1.000 - 1.000 -商业服务 32.5（26/80） 0.681（0.368-1.260） 0.221 0.655（0.325-1.318） 0.236家政家务待业 43.6（17/39） 1.093（0.517-2.311） 0.816 1.074（0.463-2.488） 0.868离退人员 45.8（11/24） 1.197（0.488-2.935） 0.694 0.564（0.149-2.134） 0.399其他 39.0（48/123） 0.905（0.528-1.553） 0.718 0.765（0.408-1.437） 0.405文化程度 初中及以下 40.4（36/89） 1.000 - 1.000 -高中或中专 41.0（41/100） 1.023（0.572-1.830） 0.939 1.027（0.536-1.968） 0.937大专及以上 37.5（66/176） 0.883（0.524-1.489） 0.641 0.944（0.496-1.796） 0.860婚姻状况 未婚 37.3（82/220） 1.000 - 1.000 -已婚有配偶 44.8（47/105） 1.364（0.851-2.186） 0.198 1.043（0.530-2.053） 0.904离婚或丧偶 35.0（14/40） 0.906（0.448-1.834） 0.784 0.672（0.274-1.646） 0.384感染途径 异性传播 38.6（56/145） 1.000 - 1.000 -同性传播 39.7（85/214） 1.047（0.680-1.613） 0.834 1.287（0.730-2.270） 0.384其他 33.3（2/6） 0.795（0.141-4.482） 0.795 0.792（0.119-5.272） 0.810首次CD4+T淋巴细胞计数（cell/mL） ≤200 32.3（10/31） 0.402（0.173-0.935） 0.034 0.528（0.201-1.384） 0.194201-350 29.9（26/87） 0.360（0.198-0.654） 0.001 0.386（0.202-0.739） 0.004351-500 35.0（49/140） 0.455（0.272-0.761） 0.003 0.464（0.268-0.806） 0.006＞500 54.2（58/107） 1.000 - 1.000 -首末次检测间隔（月） ＜6 14.9（7/47） 1.000 - 1.000 -6-17.9 38.1（56/147） 3.516（1.474-8.387） 0.005 3.448（1.383-8.594） 0.00818-35.9 48.3（56/116） 5.333（2.208-12.880） ＜0.001 4.564（1.762-11.821） 0.002≥36 43.6（24/55） 4.424（1.688-11.597） 0.002 3.718（1.284-10.769） 0.0163讨论上海市作为艾滋病的低流行地区和流动人口导入地，报告病例中外省户籍对象（54.0%）已超过本地户籍对象，其中不乏重病来沪求医的HIV感染者，很多就诊者发现时已进入发病期，在完成首次CD4+T淋巴细胞计数检测后即进入HARRT疗程，特别是在医疗资源集中的中心城区，因此本次研究中有两次及以上CD4+T淋巴细胞计数检测结果的对象仅占1/3，远低于我国其他地区的报告比例[4,5]。
本次研究结果显示：上海市中心城区HIV感染者中72.1%末次CD4+T淋巴细胞计数结果低于首次，其中包括39.2%的HIV感染者出现显著下降CD4+T淋巴细胞计数月均自然变化速率（M=-4.4，IQR：-11.1～0.2），略高于国内报道的云南德宏州（M=-2.0，。