重大安全事故案例分析重大安全事故案例分析案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故 案例二、案例二、BPBP德克萨斯炼油厂爆炸事故德克萨斯炼油厂爆炸事故 案例三、案例三、吉化吉化““11.1311.13””特大爆炸事故特大爆炸事故 案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故 案例五、案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故美国羟胺蒸馏装置爆炸事故 案例六、案例六、长滩天然气工厂爆炸事故长滩天然气工厂爆炸事故 案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故 案例八、案例八、PiperPiper舢曲既海上平台沉没事故舢曲既海上平台沉没事故 案例九、案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故 案例案例十、十、重庆天原化工重庆天原化工““4.16”4.16”氯气泄漏爆炸事故氯气泄漏爆炸事故主要内容：主要内容：案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故19841984年年1212月月3 3日发生在印度博帕尔的甲基异氰日发生在印度博帕尔的甲基异氰 酸酯（酸酯（methyl methyl isocyanateisocyanate，简称，简称MICMIC）泄漏事故）泄漏事故 ，是迄今为止最严重的工业安全事故。
有报道指，是迄今为止最严重的工业安全事故有报道指 出，当地出，当地8080万人口中有约万人口中有约2020万人暴露于有毒气体万人暴露于有毒气体 中，并且在事故发生后的两天内，约有中，并且在事故发生后的两天内，约有50005000人死人死 亡，最终总的死亡人数可能有亡，最终总的死亡人数可能有2 2万人，另外有万人，另外有6 6万万 余人需要接受长期治疗余人需要接受长期治疗事故现场事故现场图片图片一、事故经过一、事故经过如图如图1 1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清 洗工艺管道上的过滤器在用水反向冲洗过滤器之前，洗工艺管道上的过滤器在用水反向冲洗过滤器之前， 没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在 “隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前， 维修人员没有按需要申请并获得作业许可证维修人员没有按需要申请并获得作业许可证图图1 1 博帕尔（博帕尔（BhopalBhopal））MICMIC储存系统的工艺流程简图储存系统的工艺流程简图1212月月3 3日凌晨日凌晨0000时时1515分，储罐内压力迅速升高，有人分，储罐内压力迅速升高，有人 在工艺区内发现了泄漏出的在工艺区内发现了泄漏出的MICMIC。
于是，一名操作人员于是，一名操作人员 前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来 自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功 凌晨凌晨0000时时4545分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MICMIC 泄漏到周围环境中在泄漏到周围环境中在2h2h内，约内，约25tMIC25tMIC进入大气中，工进入大气中，工 厂下风向厂下风向8km8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时 间内造成周围居民大量伤亡事故发生后，应急反应系间内造成周围居民大量伤亡事故发生后，应急反应系 统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体， 对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解二、事故原因二、事故原因1 1、管理原因、管理原因（（1 1））工厂位置不合适工厂位置不合适工厂建造在城市近郊，离火车工厂建造在城市近郊，离火车 站只有站只有1km1km，距工厂，距工厂3km3km范围内有两家医院。
范围内有两家医院2 2））工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为 代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的 重要原因重要原因3 3））未按本质安全的原则进行工厂操作未按本质安全的原则进行工厂操作在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统 内危险化学品的存储量事故工厂内危险化学品的存储量事故工厂MICMIC的储存量约为的储存量约为 171m171m3 3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性按照操作要求，事故储罐中按照操作要求，事故储罐中MICMIC液位不得超过液位不得超过60%60%，在，在 事故发生时，实际液位是事故发生时，实际液位是87%87%公司停掉工艺要求对储罐内的公司停掉工艺要求对储罐内的MICMIC进行冷冻储存系统进行冷冻储存系统 后，报警温度被设定在后，报警温度被设定在2020℃℃（按规定，当温度超过（按规定，当温度超过 1111℃℃时，就应该报警），实际的操作温度基本上在时，就应该报警），实际的操作温度基本上在 15℃15℃左右。
左右4 4））应急反应效率低应急反应效率低在该工厂，少量的泄漏早已司在该工厂，少量的泄漏早已司 空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障， 操作人员不再相信它们的结果在发现泄漏操作人员不再相信它们的结果在发现泄漏2h2h后才后才 拉响警报拉响警报MICMIC的泄漏持续了约的泄漏持续了约4545～～60min60min，在这期，在这期 间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受 到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命2、设备原因、设备原因（（1 1）洗涤器能够处理温度为）洗涤器能够处理温度为3535℃℃、流量为、流量为90kg/h90kg/h的的MICMIC 蒸气，在事故发生时，蒸气，在事故发生时，MICMIC的排放量大约是设计处理的排放量大约是设计处理 流量的流量的200200倍，导致洗涤器无法吸收倍，导致洗涤器无法吸收2 2）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了， 导致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气导致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。
3 3）喷淋水系统最高只能喷到离地面）喷淋水系统最高只能喷到离地面15m15m处，而泄漏的处，而泄漏的 MICMIC蒸气达到了离地面蒸气达到了离地面50m50m的高度3、人员原因、人员原因（（1 1））没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门， 并在“隔离法兰”处安装盲板”并在“隔离法兰”处安装盲板”2 2））维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请 并获得作业许可证并获得作业许可证3 3））事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄 漏，在发现泄漏漏，在发现泄漏2h2h后才拉响警报后才拉响警报三、事故教训三、事故教训1 1、管理、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提 管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建 设企业安全文化的重要推动力就实现安全无事故的设企业安全文化的重要推动力就实现安全无事故的 目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统 和技术能力都没有现实的意义。
和技术能力都没有现实的意义2 2、管理、管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题， 紧接着的问题是“如何去做”紧接着的问题是“如何去做”为了防止灾难性的事为了防止灾难性的事 故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是 需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程 师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力3 3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出 相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措 施，从而提高系统的安全性能施，从而提高系统的安全性能4 4、建立、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对 待工艺系统和操作／维修程序的变更待工艺系统和操作／维修程序的变更工艺系统的工艺系统的 重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之 所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随 意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先 按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的 危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
5 5、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训 和管理帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在 的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理 制度（如作业许可证制度）制度（如作业许可证制度）6 6、加强、加强对事故和未遂事故的根源分析对事故和未遂事故的根源分析在本次灾难性在本次灾难性 事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的的 MICMIC泄漏泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历事故，工人们都有过眼睛不适的经历（（MICMIC 损伤损伤眼睛、肺部和神经系统等）但是，这些前兆眼睛、肺部和神经系统等）但是，这些前兆 并没有引起工厂管理层的足够重视经验表明，后并没有引起工厂管理层的足够重视经验表明，后 果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要 重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分 析和消除它们的根源析和消除它们的根源7 7、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。
重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全 职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成 部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害 一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严 重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重 损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公 司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果， 博帕尔事故就是一个典型的例子博帕尔事故就是一个典型的例子案例二、案例二、BPBP德克萨斯炼油厂爆炸事故德克萨斯炼油厂爆炸事故20052005年年3 3月月2323日日1313时时2020分左右，分左右，BPBP在美国德克萨在美国德克萨 斯州（斯州（。