人身险调查,运营中心 2012年5月,目 录,概念 调查目的 调查的重要性 调查的基本要求 调查标准 有效证据 调查形式,目 录,调查流程 调查报告的撰写 调查通知书撰写 调查委托书 调查结果的处理 常见人身险案件类型调查内容及要点,一、概念,理赔调查是指在报案人向保险公司报案后，接案人员认为案情重大或其他需要紧急取证的案件，建议进行现场调查或探视；或者保险金申请人按要求提供了完整的索赔资料，经过保险公司初审阶段的初步审核后认为由于案情比较复杂，根据已有资料尚不能作出准确的理赔结论，保险公司理赔人员为进一步明确发生的事故是否属于保险责任而向事故的知情方、联系方或处理方进行的核实取证工作二、调查目的,人身险案件调查的目的是了解造成保险事故的原因、过程及其真实性，排除逆选择和道德风险，以支持理赔人员作出正确的理赔决定三、调查的重要性,理赔调查实质是收集、整理与保险事故相关的材料，形成证据的过程，是一个取证的过程； 收集责任免除证据、符合保险责任范围内的证据、注意证据的法律效力； 调查工作不是处理理赔案件所必须的程序，但在理赔中有特殊的意义理赔调查不能代替提供理赔资料，是对理赔资料的核实，是理赔流程的一个环节。
四、调查的基本要求,1、调查必须本着实事求是的原则 2、调查应力求迅速、准确、及时、全面 3、对案件的调查必须实行双人查勘制度 4、调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺 5、调查应遵循回避原则 6、调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况 7、需要境外调查的案件应逐级上报总公司运营中心批准五、调查标准,1、 涉及意外身故或疾病身故的案件； 2、预计给付金额中，意外伤残给付金超过10000元、意外或疾病住院医疗费用超过3000元的案件； 3、意外险保险单或者批单生效后2日内出险的案件； 4、健康险保险单生效后60 日内出险或可择期手术治疗的疾病案件； 5、有属于投保前已患疾病的; 6、能明确造成保险事故的原因及其真实性存在疑问的;,五、调查标准,7、所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的; 8、投保文件记载的职业与出险时的职业有很大差异的; 9、案件事实不清，可能存在保险欺诈或其他保险责任免除情形的案件； 10、总、分公司或上级核赔人员认为应当调查的案件五、调查标准,还有一些情况特殊的理赔案件，也应引起理赔人员的注意，如： 1、 外地出险的; 2、 报案时间过迟的; 3、有涉及犯罪行为可能的; 4、 给予保险公司理赔人员异于寻常的压力的; 5、 签名笔迹有不同的。
六、有效证据,证据必须具备真实性、关联性、合法性； 原始证据的证明力一般大于传来证据； 直接证据的证明力一般大于间接证据； 证据分为七种：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录七、调查形式,对于已经发生的事件，如有现场可查的，要求尽可能进行查勘这些“遗迹”是人们认识上“再现”事件状况的客观依据一) 现场查勘,1、实施现场查勘的一般要求： ①参加人员至少有两名； ②须在事主或其近亲属、单位领导陪同下进行； ③遇有紧急情况要及时处置如设法救治垂危病人，伤者等； ④未经事主同意不能随意动用现场物品七、调查形式,2、现场查勘形式及内容 现场查勘时发现能证明事故性质的痕迹或物品，应尽可能客观、完整地将其保全，可视条件采取照相、笔录、绘图、录相等形式 3、笔录 现场查勘笔录是调查人员对查勘的过程和事故现场一切与事故有关的客观事物的文字记录材料 ①注意记录完整性、准确性 ②查勘人员及事主签名； ③笔录的内容要客观，不能将分析推断记入笔录七、调查形式,（二）调查询问,调查询问是指调查人员在案件调查过程中为了查明案情，用提问的形式向涉案人员所进行的取证活动涉案人员包括了解案情的事主、被保险人及其亲友、有关职能部门的工作人员、专家和知情群众等。
1、调查询问方式，可简单地归为两类 ①直接询问指调查人员直接与被询问人接触，面对面进行交谈、问答的一种询问方式 ②间接询问调查人员借助、、书信等媒介向被询问人进行查询，或者委托他人与被询问人接触并问话七、调查形式,2、询问的对象和内容 ①事故的报告人和发现人一般情况下，报告人和发 现人最先了解事故情况大多报告人和发现人是被保险人或投保人、受益人，或者上述人员的亲戚、朋友、同学、同事等 询问的内容包括： ⅰ发现事故的时间、地点和详细经过； ⅱ发现时的现场情况，有无变动，以及变动的原因和变动后的情况； ⅲ有无其他人在场 在对与保险金给付案件有利害关系的人进行询问时，应注意从他的陈述中发现疑点，并隐而不露，及时调查核实七、调查形式,②事故地点附近群众（包括被保险人生活、工作地点附近群众） 询问的内容： ⅰ 事故发生当时或发生前后，看到或听到何种情况； ⅱ 有关被保险人及其近亲属的情况如被保险人出事前后的神态、言行是否正常，投保前后的身体状况、家庭经济情况，家庭成员之间的关系等； ⅲ 群众对该事故的性质有何看法和议论，有何依据七、调查形式,3、询问的步骤和技巧 ①拟制询问计划调查人员制定询问计划，从策略上着眼，就是要在询问前作好各方面的准备，尽量穷尽询问过程中出现的各种可能性，掌握询问的主动权。
ⅰ 初步了解案情； ⅱ 确定询问对象； ⅲ 拟定询问纲要包括提问要点和提问方式，还应列举询问中可能出现的情形及其对策 ②选择适当的询问时间和地点 询问时间应选择在被询问人空闲的时间，心平气和之际为佳询问地点应选择在较为安静，不受外界干扰，有利于交谈记录的地点七、调查形式,③驾驭询问心理 调查人员应具备良好的心理素质，能控制自己的情绪，询问过程中要始终保持自信、耐心、同情等积极心理状态 ⅰ 刚接触交谈时，主动与对方建立起一种互相信任的友好合作关系，如通过握手、敬茶、递烟等方式获得对方的好感 ⅱ 调查人员的言行要使对方感到，双方的交谈是重要而认真的 ⅲ 调查人员要恰如其分地克制自己的情感七、调查形式,④巧用询问语言 调查人员在与被询问人面谈时，发音要标准、清晰，措词须谨慎、确切，语气应不卑不亢，谈话尽量做到简洁明了结合具体案情选用不同的提问句式，一次只提一个问题，尽量让对方多叙谈，重视在适当时机采用复述手段核实案情等七、调查形式,（三）聘请专门机构鉴定,1、鉴定 在理赔工作中，通常需要鉴定的事项有： ①死者身份的鉴定； ②事故原因的鉴定； ③事故性质的鉴定； ④伤残等级的鉴定； ⑤笔迹鉴定。
2、鉴定的种类 ①法医学鉴定 ②司法精神病鉴定 ③刑事科学技术鉴定七、调查形式,（四）查验,查验有关事故的书证、物证，如：交通管理部门的交通事故认定书、企事业单位的工伤事故报告等五）查阅,询问负责诊疗的医务人员及查阅病案资料，如：病案资料调查、医疗费用明细调查等八、调查流程,（一）制定方案,调查人员收到调度人员调查指令或收到案件审核人员的《人身险理赔调查通知书》后，应及时了解案件信息，根据提示的调查要点，制订调查计划，设计调查形式与方法，必要时与被调查对象事先联系相关事宜八、调查流程,（二 ）实施调查,1、对于需要证明就诊事实、住院情况的案件： 应到就诊医院向主治医师了解出险人所有的病情、病史，查阅病史、诊断记录、病历卡、出院小结等相关资料，并与被保险人提供的资料比对、核实，如有不相符或涂改、修改之外，应复印或拍照取证，复印件应加盖医院公章 对于不能复印及拍照病历资料的医院，调查人员应填写《人身险病历查阅摘要》八、调查流程,对于不能复印及拍照病历资料的医院，调查人员应填写《人身险病历查阅摘要》 对有转院情况的案件，调查人员应尽可能到所有治疗过的医院进行调查、取证；调查时应注意是否所有经过治疗的医院都是我公司指定或认可的医院； 对于经过住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。
2、对属于交通事故且需要调查的案件，调查人员应到交通、公安等事故处理部门进行调查取证重点了解案发原因、经过、责任归属及处理结果对于在事故现场的报案，还应赶赴现场进行查勘取证八、调查流程,3、对发生在建筑工地、工厂车间等地点的工伤事故，应赴现场进行查勘取证，查明事故的原因和经过，是否属于职业病，事故发生前是否有饮酒、酗酒等行为如果是不记名承保的业务，要核实出险人姓名是否与雇员名册一致、最近3个月的工资表，是否有用工合同4、对需要进行其他方面查勘的案件，应就所需调查的内容向相关部门或人员进行取证5、调查人员在查勘过程中，应尽可能地就申请人在同业公司投保或索赔的情况与同业公司进行信息交流对于出险人同时持有其它保险公司签发保险合同的案件，应查明该承保公司的调查结果及处理意见八、调查流程,（三 ）调查过程注意事项,取证应注意时效性、权威性和真实性，全面、客观地审查核实证明材料是否符合下列条件： 必须是客观存在的事实材料 必须是与案件相关联的事实材料 必须是法律容许的事实材料 必须是通过合法途径取证的事实材料九、调查报告的撰写,理赔调查文书是理赔调查人员在理赔案件调查过程中对所调查内容的书面记录撰写理赔调查文书是理赔调查实践活动中一个重要的环节。
理赔文书的制作不仅是在理赔规则和规格方面提出一定规范性标准，同时也对理赔调查人员在语言文字方面和逻辑思维的运用，也提出了一定的要求专业化的调查文书制作为后续的理赔审核创造了便利的条件九、调查报告的撰写,每次调查结束后，调查人员应撰写《人身险案件理赔调查报告》，调查报告必须真实、完整、不加主观推测判断，并附有关证明材料主要记录：,出险人信息：包括报案号、姓名、性别、身份证件名称及号码等； 调查简要经过：包括调查时间、地点等； 出险信息：例如出险时间、地点、出险原因、出险经过，就诊医院、时间、住院天数及起止时间等此外，在调查报告中还应注明所附单证名称及件数，最后准确记录调查报告形成的时间十、调查通知书撰写,调查通知书的可由调度人员、案件审核人员、上级核赔人员根据案件的情况发出 调查通知书应包括基本信息：调查通知书发出者的姓名、联系方式、案件号、基本案情介绍、案情疑问之处，明确调查的事项及要求，调查任务接受者的岗位、姓名都一并注明 调查人员根据《人身险业务理赔调查通知书》提示的调查重点，采取适当的形式与方法，对该案件查勘取证十一、调查委托书,调查委托书可由调度人员、案件审核人员、上级核赔人员根据案件的情况提出，填写《人身险案件理赔调查委托函》，各机构客服负责人签字确认后发出。
调查委托对象可为公司内部不同机构之间、同业公司、公估公司或其他单位代查勘《人身险案件理赔调查委托函》应包括基本信息：委托调查书发出者的单位、姓名、联系方式、案件号、简单的承保信息（如投保险种、投保日期、保险期间等）、基本案情介绍、案情疑问之处，明确委托调查的事项及要求，委托调查任务接受者的单位都一并注明 受托单位根据委托单位的《人身险案件理赔调查委托函》的信息和要求及时调查，撰写调查报告十二、调查结果的处理,《理赔案件调查报告》撰写完毕，调查人员应进行案卷移出登记，记录移交的调查发出人员姓名、代码及移交时间将《理赔案件调查报告》、《调查笔录》及相关证明材料一并送交调查发出人员，调查发出人员根据调查人员提供的调查报告判断是否需要补充调查或认为案件事实清楚直接移交至理算岗进行理赔计算十三、常见人身险案件类型调查内容及要点,（1）查明病情证明材料的真实性 ① 访问诊治医师；查阅病历记录；核对病历笔迹；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程 ② 查看病情检验的有关记录，如化验单、X光片、心电图、B超等 ③ 核对医疗费用的单据 ④ 了解诊治医师、化验或检验等相关医务人员与被保险人的关系。
一）疾病死亡调查重点,这类案件的调查以核实事实和告知内容为主1、核实事实,十三、常见人身险案件类型调查内容及要点,① 被保险人的健康史： --被保险人的医疗背景状况？ --被保险人家族的病史？ --年龄的因素？ --有。