儿童骨器损伤及甑板早闭的诊断与处理陈博昌上海交通大学附属第六人民医院200233骨甑是儿童骨骼最具特点的结构，位于长骨两端，承担骨骼纵向生长的功能 由于其结构、血运以及骨化的特殊性，骨靛也是容易受到损伤的部位，漏诊、误 诊和不恰当治疗，都可以导致儿童骨骼的生长障碍骨甑及骨萌板】骨浙位于儿童长骨的两端，出生时为全软骨结构，随年龄生长，不同部位的 骨甑相继出现骨化，逐渐形成以松质骨结构为主、一端为关节软骨、另一端为具 有生长潜能的骨甑板的特殊结构见图一)(骨)甑板也称生长板(GrowthPlate or Physeal Plate or Physis) 是骨甑的一部分，位于骨萌二级骨化 中心与长骨干甑端之间，为软骨结构并在生长过程中由原始的球形甑 板逐渐变为盘状扁平甑板骨浙板的细胞排列整齐规则，自 骨甑中心向干萌端过渡根据骨萌板 内软骨细胞成熟度的不同、钙化和功能的不同，骨甑板乂可进一步分为四个功能 带，分别是：•静止层或储备层(Reserve/resting zone)：这层细胞与骨甑相连续，由排列散 乱并具备低度增殖能力的软骨细胞组成主要为软骨细胞的后期发育提供细 胞分化来源和其他物质储备(脂肪、糖原和蛋白多糖)，如果受损将导致生长 的停止。
•增殖层(Proliferative zone)：软骨细胞增大、变平，形成排列整齐的柱状增 殖层细胞产生必要的基质并通过主动的细胞分裂引发骨骼产生纵向生长•肥大细胞层(Hypertrophiczone)：可进一步分为成熟、退化和临时钙化层细 胞不断地增大，大量钙质粒体中堆积，引发细胞退化并最终凋亡细胞 接近凋亡时，钙质从基质囊泡中释放，以钙盐的形式在基质内形成渗透这 层中没有主动的生长，细胞柱以各种不同的成熟度深入到干甑端这是骨甑 板中强度最弱的一层也是最易造成骨折和发生改变的部位•软骨内成骨层(Enchondral ossification zone)：该层细胞与肥大细胞层分界 模糊随着肥大细胞的退化和凋亡，软骨内成骨层即己开始基质的钙化是 干髓端血管长入、软骨细胞凋亡和沿着钙化的软骨基质形成骨的必要条件与软骨内成骨层相连的是长骨的干甑端由初级和次级松质骨层所组成初 级松质骨经钙化后形成编织样骨，后者再经塑形形成次级松质骨干甑端营养血 管从次级松质骨内长入，在初级松质骨中形成封闭的毛细血管循环骨萌的血液循环】骨甑有两种血供方式提供营养一种是血管经附着在骨甑上的软组织直接进 入骨甑骨甑分离时，一般不受损伤。
另一种在关节软骨表面，血管通过紧贴骨 甑板边缘的关节软骨进入骨甑，一旦骨甑分离，血管常遭破坏，引起骨甑和骨甑 板血供障碍骨甑板的血液供应也有两种模式，一种由骨浙动脉的分支穿过浙板进入增殖 细胞层此血管受损，可以直接影响骨甑板增殖层的细胞增殖能力另一组血供 来源于干甑端动脉，其终末支进 入甑板的软骨内骨化层，可以促 进钙质的沉淀，协助软骨内成骨 过程的完成此组血管虽然也容 易在损伤时发生断裂，但其血供 主要影响骨靛板的钙化过程，尤 其是临时钙化后向原始松质骨形 成的过程但干甑端侧支血管的 代偿能力，可以帮助缺血的钙化 带完成松质骨的形成，一般不会 影响到骨甑板的生长能力见图 二)在骨萌板的外围，有两样结构：Ranvier区和软骨膜环（LaCroix环）Ranvier 区是一个由楔形细胞层组成并与骨浙外缘相连的环状结构，它主要向骨骨后板的外 周提供软骨细胞，使得骨甑的横径及骨甑板的宽度增大，Langenskiold提出这 些细胞源自于静止层然后漂移至Ranvier区软骨膜环是一个致密的围绕着骨甑 板的纤维环状结构，主要为骨甑与干甑端间的稳定提供保护，其稳定性在病理情 况下（如股骨头骨甑滑脱）可能丢失。
骨甑骨折及分类】由于儿童期关节周围韧带的强度大于骨骼的强度，加上骨萌结构上的特殊 性，骨甑成为儿童较易受损的部位而骨甑损伤中乂多数伴有骨甑板的损伤，成 为儿童期四肢骨折处理的特殊点骨甑损伤时，一般认为其骨折线主要通过肥大 细胞层的临时钙化带，但也可根据不同的外在负荷，贯穿各个不同的细胞层如： 压缩性负荷，损伤主要集中在肥大细胞为主的临时钙化带；剪应力可以导致肥大 细胞层的破裂；而张应力损伤往往造成增殖细胞层的损害骨甑骨折的分类很多，广为接受和最为常用的是Salter-Harris分类，SH分 类将骨甑骨折分为五型分别为：SH-I型：骨鄙滑脱典型的这型骨折，骨折线从肥大细胞层通过，并将骨 甑和干甑端分离由于骨甑滑脱时没有涉及到骨质，如果没有移位，在X线摄 片中很难发现，仅能发现轻、中度的软组织肿胀但在骨折愈合后，有时可以在 X线摄片中看到骨甑板的增宽或在沿骨骨后边缘有新骨形成的迹象SH-II型：骨骨后板■干甑端骨折骨折线部分通过骨甑板并涉及到不同大小的 干甑端三角形骨块，是骨甑骨折中最为常见的类型，约占3/4o由于带有三角形 骨块的一侧骨膜是完整的，常可被利用以维持骨折复位后的稳定SH-III型：骨甑骨折。
这型骨折部分损伤骨甑板并且向骨甑延伸进入关节， 同时包含了骨萌板的损伤和关节面的断裂，具有破坏关节面平整的危险SH-IV型：骨弄•干甑端骨折这型骨折起自干甑端，骨折线呈纵向直接通 过骨甑板和骨甑，进入关节此型骨折的预后与损伤时的能量大小有直接的关系SH-V型：骨甑挤压伤这是一型很难在损伤当时做出明确诊断类型的骨折, 主要由骨甑板受到挤压或塌陷而引起，在原始的X线摄片上可能一无发现，但 它可能伴有骨干的骨折损伤后，出现骨骼生长障碍的儿率很高，必须引起重视, 及时向家属说明情况近期，有关SH-VI型骨甑骨折开始较多地见诸文献，这是一类在SH原始分 型中未被涵盖的损伤，主要指骨甑板外围Ranvier区或软骨膜环受损常见于踝 部和股骨缺部的韧带损伤，由于其损伤了软骨膜和进入骨甑的血管，常可造成损 伤后的肢体成角畸形1994年，Peterson提出了基于流行病学调查的7型骨甑骨折分类方法与 Salter-Harris分类不同，Peterson不认为SH-V型骨甑骨折的存在，却提出了干 甑端骨折可能损伤骨浙的特殊类型，Peterson I型骨浙骨折指干浙端发生骨折 时可因应力传导影响到骨甑产生骨甑损伤。
这一现象在临床实践中时有出现，己 经越来越引起关注见图四）【骨甑损伤的特点及临床表现】文献报道，儿童长骨骨折有约有30%涉及到骨甑和骨甑板而其中，槎骨 远端的发病率最高，达44%；其次是肱骨远端，约13%；再下就是腓骨远端、 胫骨远端、尺骨远端、肱骨近端、胫骨近端和腓骨近端骨甑损伤好发于青春期男性，与这个年龄段男性好动有密切关系临床上，骨靛骨折的病例多数伴有外伤史，主诉关节部位肿胀、疼痛和关节 活动功能障碍受损侧关节的韧带松弛试验阳性，这是因为儿童的骨萌板强度远 不如韧带和关节囊，当暴力尚不能使韧带和关节囊出现损伤时，骨甑板可能已经 在暴力下超出了耐受限度，产生了骨折损伤轻微的病例，可能仅表现为不能负 重，局部的肿胀和疼痛都不明显.关节松弛试验可疑或阳性的儿童，应特别引起 警惕，除了极少数真正的韧带断裂，多数可能是骨骨后损伤，特别是骨甑分离的表 现如果伤情很重，肢体也可出现明显的肿胀和畸形由于骨甑板和软骨性骨甑 在X线摄片时不显影，临床检查往往是诊断骨甑骨折的重要依据之一急性的骨浙板损伤由于软骨的特性和骨断板的不规则形态，很难通过X线 摄片得到清晰的显示X线摄片可仅有骨甑板增宽表现，为辨别可能的隐匿性骨 折，有时需要拍摄健侧来做对比。
对于肘关节或膝关节的病例，有时需要在张力 位或压力位下拍摄X片，来观察是否存在骨骨后和干骨后端的分离CT检查对诊断骨甑是否损伤作用较大，也被用来确定骨甑和干甑端之间的 骨折以及骨折块的方向和粉碎程度核磁共振（MRI）是最准确地评价急性骨萌骨折的手段，特别是轻症病例的 最早10天还可以早于X线摄片显示骨甑阻滞线和贯穿骨甑的骨桥畸形治疗】骨甑骨折通常可以采用非手术治疗损伤的严重性、解剖位置、骨折分类、 病患的年龄和骨断板的生长潜力都是影响治疗决定的重要因素一般而言，多数 SH-I型和II型骨折可以通过闭合复位和石膏固定进行治疗，并在复位后5-7天 复查以评估复位骨折的维持情况为避免骨甑损伤加重，尤其是干甑端骨块对骨甑板的刺伤，出现医源性的骨 甑损伤，采用牵引或手法整复治疗骨甑骨折时需要特别小心为追求复位满意而 反复整复可能会损伤骨甑板中的增殖细胞，导致治疗后出现生长障碍，整复时应 将治疗重点放在牵引而非对骨块进行过度的推挤年龄是帮助估计损伤预后的重要因素年龄越小，预期的临床结果就可能越 好部分骨甑骨折后，由于复位延迟或骨甑的部分的阻滞，出现成角崎形在所难 免其中与关节运动面一致的伸屈畸形，视病患年龄和畸形程度，有些可能得到 部分自我矫正。
严重的骨靛骨折、复位后无法稳定的骨甑骨折、骨折端有软组织嵌入乂无法 回纳的骨甑骨折，以及进入关节、影响关节面平整的骨骨后骨折（SH・III型和IV 型），通常需要手术治疗和内固定手术治疗时应充分注意保护骨甑的血管，尽 可能做到解剖复位内固定可以采用空心螺钉或光滑的克氏针空心螺钉应尽可 能采取平行骨萌板的方向进行固定，禁忌对骨甑板的直接穿透如果确实需要贯 穿骨甑以获得稳定，一般建议使用直径不大于2毫米的光滑克氏针，采用斜向穿 引的方法进行骨折固定见图五）操作上，除了采用光滑克氏针（直径不大于2/）,还应特别注重对于复位骨块的临时固定，减少 因骨块固定不稳导致钢针 穿引失败力争以最少的 穿引取得复位骨块稳定的 效果，避免钢针反复穿透 骨甑造成的损害同时， 所有的内固定器械必须充 分考虑去除时的方便，避 免在去除时损伤骨版并发症及治疗原则】骨鄙作为长骨纵向生长的策源地，其损伤后的并发症主要有生长加速和生长 阻滞生长加速不常见，主要发生在损伤后的最初6-18月中骨萌骨折的恢复 过程可以促使血管增生，内植入物和固定器械也可能刺激纵向的生长生长加速 很少出现明显的临床表现，但需要在随访过程中引起注意，青少年出现生长加速 可以采用骨甑阻滞术进行治疗，但如果长度差距大于6厘米，就需要考虑进行肢 体延长或短缩手术以平衡肢体的长度。
生长阻滞完全或部分性的生长阻滞可能引发进行性的肢体长度失称完全 性的生长阻滞非常少见，畸形取决于骨甑损伤时骨骼残余的生K潜能年龄越小, 生长畸形就越严重部分生长阻滞 最为常见，主要表 现为损伤的骨甑形 成骨桥骨桥乂可 以根据其发生在骨 器的部位,分为周围型(TypeA)、中央型(Type B)和线型(TypeC)三种(见 图六)其中中央型主要引起肢体短缩，周围型主要产生成角畸形，而线型则可 同时出现肢体的短缩和成角畸形骨桥分类的意义不仅有助于手术暴露的选择， 也有助于对畸形类型的判断部分生长阻滞是因为骨桥的形成而产生骨桥可以穿越骨甑板直接连接干甑 端和骨甑，形成该部分的生长停滞骨桥具有抑制骨生长的作用，而骨桥的大小 和部位决定了其临床的崎形程度如：股骨远端内侧骨甑形成骨桥，其正常的外 侧骨甑将继续生长，导致内翻畸形的发生同样，中央型骨桥可以产生典型的“帐 篷样”畸形骨桥切除术是针对部分生长阻滞的主要治疗方法，自50年代Kay和Font 开创了骨桥切除术后，经过60和70年代的普及，已经成为该类畸形的标准疗 法初始，多数学者都觉得只要切除了骨桥，生长阻滞就可以得到恢复但后来 的研究，却发现骨桥切除治疗后的结果并不都像预料的那样令人满意。
骨桥切除术是专门针对骨鄙损伤后出现生长阻滞而设计的一种治疗方法，是 否有助于克服生长阻滞则主要取决于骨桥的面积和患者的年龄经验表明，如果 骨桥面积大于骨甑平。