精神科病历书写的规定及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最重要的特性就是记录病人的异常精神活动虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说协助甚微就临床上常用的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师重要依托详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断因此，精神病历的重要性较其她各科显得尤为突出一、 书写规定（一） 病史1. 一般状况 应具体记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的理解限度等2. 主诉 疾病的重要症状及病程3. 现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床体现1) 具体的发病时间：急性起病者容易拟定，慢性起病者或病情较长者不容易拟定此时应仔细追问家属或陪伴人所提出的“发病时间”及此前的状况，以便分析，判断较确切的发病时间2) 发病的因素和诱因（涉及心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应阐明其性质和持续时间(3) 起病形式及初期症状4) 根据病情的长短，准时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的重要体现和发病状况5) 应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等状况，以便采用相应的措施。
6) 病后的一般状况，如睡眠、饮食、生活自理状况，以及工作、学习等社会功能受影响的限度7) 病后与否就医，应记录诊断和治疗的具体状况8) 应记录有助于诊断和鉴别诊断的其她资料9) 注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等4. 既往史 重要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、避免接种史、药物过敏史、外伤手术史等重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等如有，应具体记录当时病情体现及治疗通过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录5. 个人史、月经婚育史 一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历1） 母孕期状况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等2） 出生状况：胎次，与否顺产、难产、窒息及其持续时间3） 生长发育状况：饲养方式身体和智力发育状况4） 学习状况：入年龄，学习状况以及家庭教育状况：（5） 工作状况：表情状况，参与工作的时间及体现6） 个性特性：性格特点，内向还是外向7） 恋爱婚姻史；恋爱婚姻状况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。
8） 月经和生育史：月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经状况，妊娠生育状况等9） 精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系6. 家族史（1） 家庭成员及其健康状况2） 家庭经济状况和各成员之间的关系3） 父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其她精神病患者，若有应具体记录症状体现，并绘出家系图谱二) 体格检查按一般病历规定记录如无阳性体征，记录可从简三） 精神检查1. 仪态及一般体现（1） 外貌与年龄与否相称2） 衣着与否整洁，有无过度修饰及异常打扮3） 举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板4） 对周边环境是积极接触，还是被动、孤僻对检查、治疗、护理与否合伙5） 生活与否能自理2. 意识状态（1） 定向力① 周边定向：指时间、地点、人物定向力② 自我定向：指对自身状态的结识2)与周边环境接触的紧密限度，以及精神活动持续性和完整性3）事后有无遗忘现象3.感知障碍（1）感觉障碍：有无感觉增强、克制或其他异常2）知觉障碍：属那一种，浮现的时间与性质3）感知综合障碍：种类，浮现的时间和性质4.思维障碍（1）思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言体现时有无思维异常③ 有无逻辑障碍，推理判断与否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。
2） 思维内容① 有无多种妄想，需拟定书何种妄想，内容须仔细记录，如浮现时间、波及范畴、与否固定或系统、荒唐限度，以及其她病理性信念，如逼迫观念、超价观念及优势观念应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系② 注意力，分积极注意和被动注意应拟定有无增强和减退，与否松散或适度5.记忆力（1）记忆力减退① 即刻记忆力，告诉病人一种简朴问题，让病人立即复述③ 近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情④ 远记忆力，让病人回忆生平重大事件等2）记忆力增强3）有无遗忘、错构及虚构6.智能 重要靠直接询问病人来获得7.情感活动 询问患者的主观体验和观测病人的客观体现，以拟定患者情感障碍的种类、性质和限度1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦急还是迟钝、淡漠等2）患者的内心情感体验与其她精神活动与否协调3）情感反映与周边环境与否协调4）情感反映的稳定性和深刻性如何8.意志活动与行为（1）意志活动是减退还是增强重要理解病人病后的行为及其动机2）行为和动作有无奇特行为 、刻板动作、模仿动作、逼迫动作等并注意有无冲动、毁物、自杀等行为9.自知力 拟定有无自知力或部分自知力，重要根据：(1) 询问患者能否结识到自己的病态体现。
2）患者对病态体现的分析评判能力与否完整和深刻，以及对治疗的态度二、 示例 入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女 职业：工人年龄：52岁 入院日期：-06-21,10:00民族：汉 记录日期：-06-21,12:20婚姻：已婚 病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，并且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处歹意中伤她，并且当面能听到与邻居、同事关系紧张，因恐惊别人投毒害死，遂于2年前积极规定病退在家25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，并且听带邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局报告，公安局要来抓她，患者处在惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备变化其思想行为家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。
既往史：既往身体健康，避免接种史随本地无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史个人史：生于原籍，18岁中专毕业后分派来青岛，无外地居住史无饮酒嗜好27岁结婚，夫妻关系和睦一子身体健康在家排行老大，有一弟，健康母孕期无异常，足月顺产，母乳饲养，幼年生长发育正常适龄入学，学习成绩中档偏上始终在单位从事会计工作，工作能胜任月经史：现月经仍规律病前性格：内向，无其她特殊嗜好家族史：爸爸与前因 “心肌梗死”病故妈妈健在否认有家族性遗传病史家庭成员：母：王xx，健在弟：李xx，48岁，银行职工，性格开朗丈夫：刘xx，54岁，工厂技术员，健康，性格内向温和子：刘x，青岛大学二年级学生，健康，性格开朗 体格检查体温36.6℃ 脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常，营养中档，神志清，表情淡漠，自主体位，查体尚合伙全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大头颅无畸形眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐楱反射存在，耳无脓性分泌物鼻通气良好口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈请音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，无移动浊音，肠鸣音正常肛门、直肠、外生殖器官无异常脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿如下呈凹陷性水肿腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性精神专科检查如下：1. 一般体现（1）意识定向：患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好问：“今天是几号？”答：“4月21日”问：“你目前在哪里？”答：“精神病院问：“今天谁送你来的答：“我丈夫2）仪表服饰：仪态整洁，能适应病室环境3）注意：交谈时注意力集中4）言语动作：言语较多2. 感知 持续20多天浮现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫无怀疑，反映相对平淡问未引出错觉和感知综合障碍问：“这声音熟悉吗？”答:“不熟悉，都是陌生人问：“你当时咋办？”答：“我听了一段时间，就出来找，成果发现声音是从电视天线发出来的，并且她们在我家安装了窃听器。
问：“后来呢？”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，并且要来抓我问：“你丈夫能听见吗？”答：“听不见，她说我是幻觉问：“看东西有无变形？”答：“没有3.情感 患者虽感到正在遭受迫害，但缺少相应的情感反映，显得很平淡问：“对这件事你怎么看答：“我走自己的路，让别人去说吧问：“有无感到紧张不安？”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗？”答：“睡得着”4.思维 思维连贯，语言畅通存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视，内容荒唐，妄想内容多继发于幻听，未引出强制思维问：“那些人为什么迫害你”答：“目前想起来我和邻居李xx产生过矛盾，她始终报复我，在我的饭菜里放毒，导致我慢性中毒问：“家里人懂得这些事吗？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被她们运用，让我做她们的喉舌，我早看透了问：“有无控制不住想一件事？”答：“没有”5.智能（1）记忆：远事、近事和即刻记忆好问：“|你是哪年来青岛工作的？”答：“1971年”问：“今天尚有谁送你来答：“哥哥”问：“记一种数字61730.”答：“61730”(2)计算力：好问：“92-38等于多少？”答：“54”（3）判断力：好。
问：“鸡和鸭有什么其别？”答：“嘴巴、脚爪不同样4）常识：好问：“美国总统是谁？”答：“是奥巴马7. 自知力 丧失问：“|你觉得自己有病吗？”答：“没病但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我乐旨在这住 辅助检查检查日期 项目 成果-05-28 头颅ct 未发现异常 病历小结患者女，52岁，会计，耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程3年初次住院重要变现为无端怀疑邻居说她坏话，逐渐发展到觉得邻居一家和单位同事们都想害她，觉得邻居在其家安装了窃听器，并且觉得公安局也介入了，想抓她等体检未发现明显阳性体征精神检查意识清晰，引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感。