三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身 建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33 号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质 量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据， 制定本细则一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三 级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各 章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类I（一）基本标准 适用于所有三级综合医院二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院 自行决定即可开展的项目表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格Ｄ-不合格IIＥ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格” 档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do， Ｃ即 check，Ａ即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现 的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2表 2 标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目 类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%III目 录第一章 坚持医院公益性 ......................................................... 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........ 1 二、医院内部管理机制科学规范 .................................................. 2 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ........................ 4 四、应急管理 .................................................................. 7 五、临床医学教育 .............................................................. 9 六、科研及其成果推广 ......................................................... 11 第二章 医院服务 .............................................................. 14 一、预约诊疗服务 ............................................................. 14 二、门诊流程管理 ............................................................. 15 三、急诊绿色通道管理 ......................................................... 16 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ............................................. 18 五、基本医疗保障服务管理 ..................................................... 19 六、患者的合法权益 ........................................................... 20 七、投诉管理 ................................................................. 22 八、就诊环境管理 ............................................................. 24 第三章 患者安全 .............................................................. 26 一、确立查对制度，识别患者身份 ............................................... 26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ......................... 27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ............... 28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ............................... 29 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ............................................. 30 六、临床“危急值”报告制度 ................................................... 31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................... 32 八、防范与减少患者压疮发生 ................................................... 32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ............................................. 33 十、患者参与医疗安全 ......................................................... 34 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 ............................................ 36 一、质量与安全管理组织 ....................................................... 36 二、医疗质量管理与持续改进 ................................................... 38 三、医疗技术管理 ............................................................. 41 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 ....................................... 44 五、住院诊疗管理与持续改进 ................................................... 46 六、手术治疗管理与持续改进 ................................................... 53 七、麻醉管理与持续改进 ....................................................... 58 八、急诊管理与持续改进 ....................................................... 63 九、重症医学科管理与持续改进 ................................................. 69 十、感染性疾病管理与持续改进 ................................................. 72 十一、中医管理与持续改进 ..................................................... 75 十二、康复治疗管理与持续改进 ................................................. 77Ⅴ十三、疼痛治疗管理与持续改进 ................................................. 80 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ..................................... 82 十五、药事和药物使用管理与持续改进 ........................................... 84 十六、临床检验管理与持续改进 ................................................. 96 十七、病理管理与持续改进 .................................................... 104 十八、医学影像管理与持续改进 ................................................ 114 十九、输血管理与持续改进 .......................................。