五苓散治疗儿科杂病举隅五苓散出自《伤寒论》,在第71、72、73、74、141、156、244、386条均有应用,原方由泽泻一两六铢、猪苓十八铢、茯苓十八铢、白术十八铢、桂枝半两(去皮)组成五苓散主要见于太阳病篇,用于治疗汗后水液代谢异常,水液失于气化所引起的病证为通阳利水之方剂,水逆病专方,适用以口渴饮水、吐水、汗出而小便不利为特征的疾病五苓散组方精简,配伍精妙,攻补结合,祛邪而不伤正,且药性平和,无毒副作用,疗效显著,尤适用于小儿脾肾常不足的体质临证中常结合小儿体质及生理病理特点,紧扣病机,灵活加减,以帮助恢复小儿机体水液代谢,调节气机升降,助阳化气,脾肾同调,脏腑兼顾,取得了满意的临床疗效1、过敏性紫癜弓某,男,9岁,2018年10月14日初诊主诉:间断性腹痛1年患儿有过敏性紫癜病史,曾多次住院治疗,发作时周身紫斑,伴腹部绞痛,发热,最高体温38.3℃,予糖皮质激素、补液、抗过敏等西医对症治疗,症状减轻刻诊:周身紫斑基本消失,间断性腹痛,以脐周为主,偶有阵发性绞痛,伴呕吐,无发热、恶寒、手足不温,纳差,心烦,入睡困难,睡后易醒,大便不成形,每日2～3次,小便清长,舌淡红、苔白腻、舌边有齿痕,脉弦滑。
查体:腹肌平软,脐周压痛明显,无反跳痛尿常规显示:尿蛋白(++),隐血(++)腹部超声提示:小肠内壁水肿伴少量腹水西医诊断:过敏性紫癜(腹型)中医诊断:紫癜,辨证为肝脾不和、阳虚水泛证治以调和肝脾、健脾补肾、通调水道,予五苓散合柴胡桂枝汤加减:茯苓10g、猪苓10g、桂枝5g、炒白术10g、泽泻10g、白芍12g、炙甘草6g、生姜9g、大枣9g、龙骨(先煎)20g、牡蛎(先煎)20g、柴胡9g、黄芩10g、清半夏10g、栀子9g、淡豆豉10g,7剂,每日1剂,水煎,分3次温服2018年10月21日二诊:腹痛缓解,阵发性绞痛、心烦、呕吐较前减轻,纳可,寐可,小便清长减轻,大便已成形,舌红、苔白腻,齿痕减少,脉同前查体:腹部平软,脐周压痛较前减轻,一诊方去栀子、淡豆豉,加连翘12g,7剂,用法同上2018年10月28日三诊:无腹痛、阵发性绞痛、呕吐、心烦,纳可,寐可,舌淡红、苔薄白,脉平查体:腹部平软,脐周无压痛及反跳痛复查尿常规显示:尿蛋白、隐血均转为阴性嘱停止服药,密切观察,不适随诊按语过敏性紫癜是儿科常见病,其中腹型紫癜除皮肤黏膜症状外,还表现为小腹痛,脐周痛或阵发性绞痛,大部分患儿还会出现肠梗阻等胃肠道症状。
通常,腹型紫癜消化道症状出现在皮肤紫癜后容易确诊,反之则误诊率极高[1]本案患儿久病体弱,脾肾亏损,脾气虚则气失固摄,致血溢肌肤而见紫癜肾阳虚衰则阳不化气,水湿停留致肠腔局部水肿久病入络,气机郁滞,肝木不疏,横逆中土,则见纳差、呕吐、腹痛、手足不温、小便清长、大便不成形等脾阳不运的征象,肝郁而化火则见心烦不寐结合舌脉,辨为肝脾不调、阳虚水泛证五苓散合柴胡桂枝汤加减方中五苓散温阳化气,利湿行水,健脾化湿,水湿祛则水肿自消,脾得健运则血自归经;柴胡桂枝汤外可调和营卫以解肌表,内可枢转阴阳以调畅气机,通调三焦龙骨、牡蛎平肝潜阳,收湿敛疮;栀子、淡豆豉清热除烦诸药共奏调和肝脾、健脾补肾、通调水道、祛瘀止痛的功效二诊时患儿心情烦闷、入睡困难好转,故去栀子,淡豆豉,避免二者性凉损伤脾胃之弊,加连翘消肿散结、透发瘀热2、肾积水术后久咳于某,2岁,2019年3月7日初诊主诉:反复咳嗽半年,加重1周2018年8月患儿因排尿减少,哭闹,于某医院就诊检查,诊断为右肾积水,遂行手术治疗,术后出现反复性咳嗽,痰白,清稀量多,予复方鲜竹沥、小儿清热利肺口服液、盐酸氨溴索等药治疗,效欠佳刻诊:反复咳嗽,痰白,清稀量多,时有恶心,无汗,无发热,睡后易醒,纳少,饮水易吐,小便少,大便黏,每日1～2次,舌红、苔白滑,指纹红,入气关。
查体:神清,双肺呼吸音粗,腹部轻度压痛胸部X线片提示肺纹理增粗肾动态显像示:右肾血流灌注明显减低,肾小球滤过率严重受损,右侧上尿路缓慢血常规检查未见异常西医诊断:右肾积水术后,气管炎中医诊断:咳嗽,辨证为肾气虚弱,表寒里饮证治以温阳散寒、攻逐水饮、止咳,予五苓散加味:茯苓10g、白术10g、泽泻10g、猪苓6g、桂枝3g、炙甘草6g、桔梗10g、麸炒枳壳10g、柴胡10g、前胡10g、黄芩6g、芦根10g、蜜麻黄5g、炒苦杏仁10g、僵蚕10g、地龙6g、片姜黄9g,4剂,免煎颗粒剂,每日1剂,分3次温服2019年3月11日二诊:咳嗽、咳痰均改善,恶心减轻,寐可,纳渐佳,小便量及次数均较前增多,指纹正常查体:双肺呼吸音清,腹部压痛消失一诊方加山萸肉10g、山药10g,4剂,免煎颗粒剂,用法同上3个月后回访无不适按语小儿脏腑娇嫩,肺脾肾本就不足,本案患儿肾有旧疾又兼外感,表有寒邪,内有水饮,症状虽表现为反复咳嗽,然其本在肾因肾积水术后恢复不利,致肾阳气化失司,寒饮积滞,饮邪上犯于肺,肺失宣降,肺气上逆则咳嗽反复发作,痰白清稀,故宜肺肾同调,标本同治患儿阳虚明显,外有表寒,内有寒饮积滞,本宜温阳散寒、攻逐水饮,然年龄过小,不宜选用大辛大热之制附片、细辛等以防邪从热化,扰动肾气。
故选用偏于温和之五苓散温化寒饮,攻补结合;桂枝温通解表,助阳化饮;茯苓、白术燥湿健脾;猪苓、泽泻利水渗湿;蜜麻黄、苦杏仁、炙甘草解表宣肺、止咳化痰,表邪解则恶寒止,水饮祛则咳嗽平;前胡散寒宣肺,止咳化痰;桔梗、枳壳宽胸化痰,协调气机升降;僵蚕祛风化痰通络,地龙通络平喘利尿,片姜黄通经活血行气,三药升清阳,降浊阴,解痉止咳;柴胡、黄芩通利三焦;芦根止呕利尿诸药配合,共奏温阳散寒、攻逐水饮、止咳的功效二诊时患儿疗效明显,故加山药温补脾肾,山萸肉补肾固气,意为邪渐祛而不忘扶肾虚之本3、慢性荨麻疹杨某,女,13岁,2019年6月13日初诊主诉:遇冷风周身皮肤痒,风团样、伴淡红色凸起皮疹3个月余就诊于某医院,诊断为冷空气过敏,予激素类药膏外涂,效果欠佳刻诊:周身瘙痒,阴天加重,恶风寒,无汗,疲倦,身重,纳欠佳,大便黏,每日1～2次,小便淡黄,舌暗红、苔白厚腻伴齿痕,脉浮紧查体:皮疹为淡红色丘疹,摸之碍手,大小不等,最大直径5mm,成批出现,分布全身过敏源检查:食入组(-),吸入组(-)西医诊断:慢性荨麻疹中医诊断:瘾疹,辨证为脾虚湿盛、风寒束表证治以祛风散寒、温阳化气、健脾养血,予五苓散合桂枝麻黄各半汤加减:茯苓15g、白术15g、泽泻15g、猪苓10g、桂枝12g、白芍12g、生姜12g、甘草9g、麻黄6g、大枣3枚,4剂,每日1剂,水煎,分3次口服。
2019年6月17日二诊:皮疹面积缩小,颜色变淡,身痒缓解,恶风寒减轻,排便较前顺畅,舌淡红、苔薄白,齿痕减少,脉浮一诊方加白鲜皮15g、地肤子15g,4剂,用法同上2019年6月21日三诊:症状消失,无不适继服二诊方4剂,用法同上2个月后回访,未见复发按语小儿荨麻疹为儿童皮肤科常见病,西医多采用抗组胺药物治疗,效果明显,但停药后易复发中医辨证要点为风邪,治以祛风为主,兼以温阳化气、祛湿清热、健脾养血等[2]本案患儿病机为腠理闭塞,卫表不固,寒闭肌肤、开阖不利疲倦、身重,大便黏,舌苔厚腻伴齿痕重,为体内水湿壅盛的表现,水湿重则伤脾,脾虚则运化水湿不利风寒相搏,水湿流行,漫溢肌肤,致风、寒、湿互结于肌表不得宣泄,故周身皮肤痒肿此时若发汗解表不及,则风气去而湿气仍在,太过则湿邪非但不得去,反而误伤津液;若单纯利湿则表寒不解故需表里兼顾,微微似欲汗出,使风湿俱去,以恢复腠理疏泄,营卫和合,水液代谢正常故予五苓散合桂枝麻黄各半汤,五苓散通利在里之水湿,又兼发散表寒,两方合用发小汗而不伤津液,麻黄解表兼利水,增加利水之功二诊时患儿病情好转,故加白鲜皮、地肤子以增强祛湿止痒之力三诊时患儿诸症消失,继服4剂以巩固疗效。
诸药合用,标本同治,攻守结合,使邪从汗、尿双解体内瘀积水湿得除,代谢恢复正常,则疹自消,痒自止参考文献：[1]金明月,童岚,付吉利,等.高频超声对儿童腹型紫癜诊断价值探讨[J].中国实验诊断学,2019,23(12):2105-2108.[2]刘文杰.中西医结合治疗小儿荨麻疹的临床体会[J].中医临床研究,2019,11(12):82-83.赵洪刚,陈慧,李子明.五苓散治疗儿科杂病举隅[J].中医儿科杂志,2020,16(06):58-60.。