医疗机构义诊活动备案表组织单位地址联系人联系义诊主题义诊地点 义诊时间 义诊科目 参加义诊医务人员数 义诊组织单位法人代表责任承诺内容 （盖章）法人代表签字： XXXX年XX月XX日备案部门意见： （盖章） XXXX年XX月XX日 。