单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,,,,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,,心脏骤停后目标温度,管理专家共识,心脏骤停后目标温度,院外心跳骤停恢复自主循环后主要死因,SOS-KANTO study group、 Lancet、2007; 367:920–926,心脏骤停,(cardiac arrest, CA),是全世界成人死亡的主要原因之一,,,每年罹患数百万人及时有效的心肺复苏,(cardio pulmonary resuscitation, CPR),是其唯一救治措施,,,但救治成功率低,,,出院存活率,<7%,,神经系统损伤是其主要致死与致残原因院外心跳骤停恢复自主循环后主要死因SOS-KANTO stu,2,“治疗性低温”,(therapeutic hypothermia),,国内习惯称为“亚低温”,(mild hypotherima),是为了减轻患者神经系统损伤而进行诱导的轻中度低温,(32~34°C),,是,心脏骤停,(cardiac ar,r,est, CA),患者经过,CPR,恢复自主循环,(return of spontaneous circulation, ROSC),后进一步脑复苏治疗的最重要环节,,,也是目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后与神经功能恢复的方法。
治疗性低温” (therapeutic hypotherm,3,目标温度管理的历史与现状,1,轻度低温,(3,3,~35°C),2,中度低温,(28~32°C),3,深度低温,(17~27°C),4,超深度低温,(0~16°C),目标温度管理的历史与现状 1轻度低温 (33~35°C) 2,4,目标温度管理的历史与现状,,,2,0,世纪,50,年代,,2,0,世纪,8,0,年代,,2010,年,2,015,年,,,,Holzer,在报道一例,ROSC,后仍昏迷患者进行,的低温治疗中首次提出了,目标温,度,管,理,(TTM),概念,Williams,等首次报道了ＣＡ患者,因接受低温治疗获得较好的预后,大量动物与临床实验发现轻中度低温(,32-34,°C,),治疗,也能够改善神经功能预后,,,且不良反应较深度低温明显减少,《,2015,年心肺复苏与心血管急救,指南,》,与协同指南建议,:ROSC,后仍,昏迷患者进行,TTM,,目标温度控制,在,32~36°C,之间的一个恒定值,目标温度管理的历史与现状20世纪20世纪2010年2015年,5,,,目标温度,管理,(targeted temperature management, TTM),CA,后,TTM,就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平,,,并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温,,,同时幸免体温反弹的过程,。
[,推荐意见,1]:ROSC,后仍昏迷患者进行,TTM,,目标温 度控制在,32~36°C,之间的一个恒定值目标温度管理(targeted temperatu,6,低温脑与全身保护机制,,,,降低脑代谢,保护血脑屏障、减轻脑水肿,降低脑热稽留,改善脑对缺氧的耐受性,抑制细胞凋亡,,,减轻氧化应激,,抗凝效应,抑制兴奋性神经毒素，抑制癫痫发作,改善细胞内外酸中毒，影响基因表达,Contents 1,Contents 2,抑制免疫反应与炎症,低温脑与全身保护机制降低脑代谢保护血脑屏障、减轻脑水肿降低脑,7,[,推荐意见,2]:,,TTM,时低温脑与全身性保护的估计机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应与炎症、抗凝效应等多方面[推荐意见 2]: TTM时低温脑与全身性保护的,8,CA,后,TTM,的习惯人群,[,推荐意见,3,]:,,不管是否为心源性,CA (,包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外,CA,以及院内,CA),,成人患者,ROSC,后仍然昏迷,(,关于指令无反应者,),,尽早开 始,TTM,。
CA后TTM的习惯人群[推荐意见 3]: 不管是,9,,TTM,没有绝对禁忌证严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是,TTM,的相对禁忌证[,推荐意见,4,]:,,严重感染及感染性休克,,难以控制的出血,,顽固性休克,相对禁忌症:,TTM没有绝对禁忌证严重的感染以及感染性休克、,10,TTM,的实施方法,,,冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于ＴＴＭ的降温方法,但能够作为快速降温的辅助手段,,Arctic Sun,温度管理系统更为合适,由覆盖患者部分体表的能量传递垫与水循环温度控制系统两部分组成TTM的实施方法 冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋,11,Arctic Sun,自动温度控制系统,低温诱导与升温,快速、简便,粘附性好,热传导性能好,覆盖,40%,体表,每小时降温,1、2,℃,监测膀胱温度,Arctic Sun自动温度控制系统,低温诱导与升温快速、简,血管内降温,,血管内降温系统是通过血管内热交换装置与体外的冷却泵完成,,,其工作原理是将生理盐水在体外 的机器中冷却,,,然后由一个动力泵把冷却的生理盐水注入 下腔或上腔静脉内的封闭式热交换导管中,,,此种封闭式热 交换导管有三个球囊,,,经过温度控制的盐水在位于深静脉 的球囊导管中密闭式循环,,,以达到温度控制的目的,。
血管内降温 血管内降温系统是通过血管内热交换装置与,13,心脏骤停后目标温度管理专家共识课件,14,血管内降温,自动温度控制系统能够迅速、精确,的降低体温及复温,NS,循环是通过一个有纹理的表面带气囊的导管置入腔静脉,直截了当接触导管冷却静脉血,在,2-3,小时内可达到目标温度,通过导尿管内置探针探测温度,血管内降温自动温度控制系统能够迅速、精确的降低体温及复温,ＴＴＭ的实施方法的争议,两者达到目标温度的速度,出院存活率与神经功能恢复两者之间均无显著差异体表与血管内降温的比较,ＴＴＭ的实施方法的争议 两者达到目标温度的速度,出院存,16,[,推荐意见,5,、1,]:,,,TTM,的根本是温度控制,,,国内外常 应用于,TTM,有体表降温与血管内低温温度管理系统TTM,的体表降温方法,,,如,Arctic Sun,降温的效果理想,,,可快速达 到与维持恒定的目标温度,,,缓慢复温[推荐意见 5、1]: TTM的根本是温度控制,,17,TTM,的开始时间,《,２０１６年加拿大ＴＴＭ 指南,》,建议最好ＲＯＳＣ后８ｈ之内开始ＴＴＭ,尽管超出８ｈ也是有益的,但延误时间越长获益就越少,院前是否开始亚低温？有争议,TTM的开始时间《２０１６年加拿大ＴＴＭ 指南》建议最好ＲＯ,18,快速输液使右房压增加,降低了冠脉灌注压,且能够导致肺水肿,心脏温度低使得对除颤反应性差,这一点有争议,快速输液使右房压增加,降低了冠脉灌注压,且能够导致肺水肿心脏,19,[,推荐意见,5,、2,]:,,,TTM,开始越早越好,;,但关于院外,CA,患者,ROSC,后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗,;,其他的 低温治疗策略与复苏中低温治疗在院外,CPR,时的应用目前 研究尚不充分,,,证据不多,,,有待进一步研究证实。
[推荐意见 5、2]: TTM开始越早越好;但关,20,目标温度,食管,气管插管气囊,肺动脉,肺动脉,鼻咽,膀胱,首选,［推荐意见,5,、3],关于,CA,后进行的,TTM,,核心温度应控制在,32~36°C,之间一个恒定的目标温度目标温度食管气管插管气囊肺动脉肺动脉鼻咽膀胱首选［推荐意见,21,目标温度的持续时间及复温,[,推荐意见,5,、4]:,目标温度的持续时间应至少,24h,[,推荐意见,5,、5]:,复温速度应该控制在每小时,0,、25~,0,、5°C,,复温以后也应该把核心体温控制在,37、5°C,以下,,,至少维持到复苏后,72h,目标温度的持续时间及复温[推荐意见 5、4]:目标温度的持续,22,TTM,分期及注意事项,诱导期,应尽可能快地将核心温度降至目标温度,(32~36 °C,之 间 的 一 个 恒 定 温 度,), 这 个 时 期 的 管 理 最 重 要,,,需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖,;,不断调整 机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量维持期,控制核心温度不波动或轻微波动,(,最大 幅度,0.2~0.5°C),,至少,24h,以上。
该期发生不良反应的 风险降低,,,重点应预防长期并发症,,,如院内感染和褥疮,复温期,复温应缓慢并可控,(,速度,0.25~0.5°C/ h),快速复温可导致,TTM,的保护性效应部分、甚至全部丧 失,,,还能恶化损伤机制复温后也应严格控制体温,,,避免 发热,,,核心体温应控制在,37.5°C,以下,,,至少维持到,ROSC,后,72 h,[,推荐意见,5,、6]:,关注,TTM,诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法,,,估计出现并发症的风险等TTM分期及注意事项诱导期应尽可能快地将核心温度降至目标温度,23,并发症及处理,寒颤:,处理:镇静药、麻醉药,镁,肌松药,皮肤保暖,高血糖:,低温降低胰岛素敏感性及胰岛素的分泌,血糖增高,需要强化胰岛素治疗,复温时注意低血糖发生,低钾血症:,低温导致细胞外钾离子转移至细胞内;导致肾小管功能障碍,分泌钾增多,凝血功能障碍,药物清除,感染风险增加,并发症及处理寒颤:,24,[,推荐意见,6,]:,,,TTM,时估计出现的上述不良反应与并 发症均是可控的,;,在进行,TTM,时应对患者进行严密监护与 积极的对症处理,,,尽估计幸免或减少并发症与不良反应的 发生。
[推荐意见 6]: TTM时估计出现的上述不良反,25,总结,TTM,是目前唯一被临床证实能提高,CA-ROSC,后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施不管是否为心源性原因导致的成人,CA-ROSC,后若仍然昏迷的患者,,,建议应尽早开始,TTM,目标温度控制在,32~36°C,之间一个恒定值,,,维持至少,24h,复温的速度应控制在每小时,0、25~0、5 °C,复温后要积极预防发热的发生,,总结TTM是目前唯一被临床证实能提高 CA-ROSC后昏迷患,26,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,。