特种设备安全管理和作业人员考试体检表作业项目：__________________姓 名性别出生日期二寸 免冠彩色白底照片身份号码联系工作单位诚信申报本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任体检人签名： 年 月 日五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：辨色力医师签名：右：右：耳听力左： 右：耳疾内外科身高 cm体重 Kg脊柱医师签名：四肢关节平足血压mmHg脉搏 次/分心电图检查结果：医师签名：检查结果及建议 主检医生签名： 医院（盖章）： 年 月 日备注1.体检依据根据《特种设备作业人员考核规则》及相关作业人员考核大纲规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
2.报考条件1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无妨碍从事本职业工作的疾病和生理缺陷3.有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种设备作业工作：（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天生心脏病（治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者；（2）血压高于160/90mmHg（21.3/12.0Kpa）或低于86/56 mmHg（11.5/7.5Kpa）；（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向；色盲、色弱；（4）报考电气类工种两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表（下同）4.9；报考高空作业类的，双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.04.其他要求1）本表应使用黑色笔填写，圆珠笔或蓝色墨水笔填写的表格无效2）体检表背面粘贴心电图原件，心电图复印件、涂改件无效3）体检不合格人员不得报名培训和考取特种设备作业人员证注：申请人对提交的体检报告均真实有效网上申请时，体检合格后原件扫描上传。