安联财产保险安联财产保险(中国中国)有限公司有限公司 服务热线服务热线中国广州 珠江新城珠江西路号 广州国际金融中心主塔写字楼 楼单元商务商务旅旅行行保险保险索赔申请表索赔申请表 请详细填写此表，并连同索赔文件交给保险人根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任被保险人被保险人 索赔申请人索赔申请人资料资料保险单号码姓名性别 年龄身份证 护照号码联系电邮地址通讯地址 邮编银行账户资料银行账户资料 （需填写被保险人本人账户，若为未成年人，请填写法定监护人账户，赔款将通过银行转账支付）户名开户银行（需要具体到省市及地区支行）账号申请赔偿事由申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期 时间请详细描述申请赔偿事由如果此次损失可向其他保险人索赔，请说明：索赔项目和索赔金额索赔项目和索赔金额医疗补偿医疗补偿旅程延误旅程延误行李延误行李延误旅行变更旅行变更个人随身财物个人随身财物个人钱财损失个人钱财损失个人责任个人责任其他其他反保险欺诈提示反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：【【刑事责任刑事责任】】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。
保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第条条）行政责任行政责任】】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到到日以下拘留、日以下拘留、元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第、、条）民事责任民事责任】】故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》第或给付保险金的责任（详见《保险法》第、、条）。
条）声明及授权声明及授权被保险人被保险人 索赔申请人索赔申请人谨此声明，谨此声明，已阅读并知晓以上《反保险欺诈提示》，已阅读并知晓以上《反保险欺诈提示》，以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒被保险人被保险人 索赔申请人索赔申请人明白明白，，保险合同的各项规定保险合同的各项规定不因不因保险人保险人提供提供本表或本表或接受接受索赔证明索赔证明而受任何影响而受任何影响被保险人被保险人 索赔申请人索赔申请人授权任何知悉或拥有授权任何知悉或拥有被保险人之健康状况被保险人之健康状况、、病历病历、、任何任何治疗治疗或咨询记录、意外事故细节或咨询记录、意外事故细节的机构和个人向保险人披露上述信息的机构和个人向保险人披露上述信息被保险人被保险人索赔申请人索赔申请人死亡或丧失民事行为能力，死亡或丧失民事行为能力，此此授权书仍然具有法律效力，授权书仍然具有法律效力，被保险人被保险人 索赔申请人索赔申请人之继承人及之继承人及受让受让人也会受本授权书约束本授权之复印件与原件人也会受本授权书约束本授权之复印件与原件同属有效同属有效被保险人被保险人 索赔申请人知悉且同意，被保险人的个人信息可被保险人及其合作第三方（包括但不限于公估机构、救援机构、鉴定机构、再保人、审计机构等）索赔申请人知悉且同意，被保险人的个人信息可被保险人及其合作第三方（包括但不限于公估机构、救援机构、鉴定机构、再保人、审计机构等）用于保单及其服务相关的用途，包括但不限于客户服务、理赔管理、服务品质监控、数据处理、统计、再保险等事宜；被保险人用于保单及其服务相关的用途，包括但不限于客户服务、理赔管理、服务品质监控、数据处理、统计、再保险等事宜；被保险人 索赔申请人同意，保险人可索赔申请人同意，保险人可为遵守相关法律为遵守相关法律（包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求而向第三方披露被保险人的信息资料。
包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求而向第三方披露被保险人的信息资料索赔申请人签署：日期：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：与索赔申请人关系日期：。