实验动物使用许可证申 请 书申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人： 联系： 受理单位： 受理日期： 1填 报 说 明1．本申请书中“ 设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准 实验动物 环境及设施》所规定的“设施分 类及技术要求” （如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）2．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“ 实验动物生 产许可 证” 复印件及实验动物 质量合格证；（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；（3）其它相关证明材料5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚6．空格不够填写时，可另附加页7．本申请书同样适用于增加适用范围1．单位基本情况2单位名称： 单位地址： 邮政编码： 联系： 联系人： 法定代表人： 动物设施负责人： 设施地点： 2．申请项目2.1 一般动物实验设施设施类别 主要动物实验科目及所用动物品种 设施面积（m 2）屏障环境 异常毒性实验 小鼠过敏实验 豚鼠 802.2 特殊动物实验设施设施类别 主要动物实验科目 设施面积（m 2）无1、放射性动物实验2、感染性动物实验3、化学毒性动物实验4、其它（详细说明）03．动物实验设施保障情况33.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主 要 工 作刘生孟华张杉赵祥工程师助理研究员助理工程师技工药学生物药学化工本科本科专科中专实验动物管理、动物实验动物实验动物饲养、动物实验动物饲养、环境卫生3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称 数量 运 行 情 况冲水式笼架热源仪41正常正常3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP 等）药理室管理规定；实验动物管理规定；动物饮用水管理规定；动物进入设施管理规定；实验动物日常观察管理规程；实验动物防虫、鼠的管理规程；各个岗位的标准操作规程（SOP）。