附表1：建设工程施工安全监督信息表工程名称施工安全监督编号工程地址工程造价建设规模建设单位 公 章 年 月 日项目负责人姓名监理单位 公 章 年 月 日项目 总监姓名施工单位 公 章 年 月 日安全生产许可证书号项目 经理姓名安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓 名安全生产考核合格证书编号注册证书编号开工日期竣工日期经办人联系备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章附表2： 危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位（一）基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程2.采用起重机械进行安装的工程3.起重机械设备自身的安装、拆卸四）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程2.附着式整体和分片提升脚手架工程3.悬挑式脚手架工程4.高处作业吊篮5.自制卸料平台、操作平台工程6.新型及异型脚手架工程五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于15m2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于10m或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡六）拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程八）其它1.建筑幕墙安装工程2.钢结构、网架和索膜结构安装工程3.人工挖扩孔桩工程4.地下暗挖、顶管及水下作业工程5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程7.便桥、临时码头工程8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单是否涉及涉及部位（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二）模板工程及支撑体系1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上三）起重吊装及安装拆卸工程1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四）脚手架工程1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于30m2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于20m.（六）拆除工程1.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
2.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程八）其它1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程4.水下作业工程5.重量1000kN及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程其他情况请附表书面说明在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促组织监理单位、施工单位按照《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》（川建行规〔2018〕3 号）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案实施建设单位负责人（盖章）：日期： 年 月 日附表3:建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名称监督编号工程地址 建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。
2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目全员安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员3施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕5施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案6施工现场临时用电符合规范要求8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全9施工现场已设置了围档，打围牢固严密已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重大危险点源公示牌”和“危险性较大的分部分项工程公示牌”10施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置；智慧工地建设相关措施已落实11施工现场“三通一平”已完成工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求12其他保障安全施工具体措施的资料审查意见： 审查人员： 年 月 日 附表4:施工安全监督工作计划 工程名称施工安全监督编号建设单位工程地址施工单位实 际开工日期监理单位计 划竣工日期监督人员信息： 姓名： 监督员证书编号： 姓名： 监督员证书编号： 含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共有 项。
具体包括： 在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查 次另附：施工安全监督工作计划书 （监督机构盖章） 年 月 日附表5:施工安全监督交底会议记录工程名称施工安全监督编号交底日期交底内容工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全建设、监理、施工单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。
对本工程其他施工安全要求：建设单位建设单位项目负责人监理单位总监理工程师专业监理工程师施工总承包单位企业安全管理机构负责人项目经理专职安全生产管理人员施工单位其他人员其他参建单位人员监督人员附表6:施工安全监督抽查记录表监督备案号： 记录编号：工程名称施工单位形象进度监督抽查部位参加检查人员监督抽查情况及处理意见监督人员：（签字） 年 月 日处。